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白喉

  白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病,以咽、喉等处粘膜充血、肿胀并有灰白色伪膜形成为突出临床特征,严重者可引起心肌炎与末梢神经麻痹。白喉属中医学温病范畴,中医文献中的“喉痹”、“喉风”、“锁喉风”、“白蚁疮”、“白缠喉”、“白喉风”等包括本病。 由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状,严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。本病呈世界性分布,四季均可发病,以秋季冬季较多。我国广泛推行白喉类毒素接种,发病率、死亡率显著降低。现仅在未进行免疫接种或免疫不完全的人群中偶然散发。
  白喉杆菌所产生的外毒素为致病的主要因素。临床特征为咽痛,咽、喉、鼻等处假膜形成及发热、乏力、恶心、呕吐等中毒症状;假膜范围大时,颌下淋巴结及颈部软组织肿胀致颈部呈牛颈状;严重者可引起心肌炎和周围神经麻痹等。急性期病人应卧床休息、对症治疗及隔离;早期、足量应用抗毒素治疗有特效;抗菌药杀灭或抑制细菌生长,可阻止毒素的产生。本病的传染源是病人和带菌者,主要通过呼吸道飞沫传染,亦可经玩具、衣服、用具等间接传播。发病以冬春季节为多见,人群对本病普遍易感,而儿童易感性最高。本病广泛存在于世界各地,尤多见于温带地区,目前,不少先进国家及地区已基本控制了本病的发生,中国尚有散发病例。对易感者预防接种白喉类毒素是控制白喉的根本措施;及时隔离和积极治疗患者、集体儿童机构内的接触者留观7天并作咽拭子培养等,可避免疾病的蔓延。
  

流行病学


  
  白喉杆菌为革兰氏阳性菌,耐寒,耐干燥,在干燥飞沫中能生存24小时以上,在干燥伪膜中能生存数月,在水和牛奶中可存活数周。但加温56℃10分钟即可杀死。按其菌落形态的不同及对淀粉发酵的特点,白喉杆菌又可分为轻、中、重三型,但所产毒素相同。
  传染源为病人与带菌者,主要通过飞沫传播,也可通过被污染的手、玩具、文具、食具以及食物传播并造成流行。多见于秋冬季节,人群对本病普遍易感,近年由于白喉类毒素的推广接种,成年患者相对增多,但病后可获持久性免疫。

病理

  白喉杆菌侵袭上呼吸道粘膜后,在表皮上皮细胞内增殖。麻疹猩红热、百日咳及上呼吸道感染患者,对本病感受性增强。白喉杆菌外毒素为主要致病因素,由外毒素对粘膜的损害,导致纤维蛋白、坏死细胞及白细胞、细菌凝结而形成伪膜。伪膜可见于鼻、咽、喉、结膜、耳、外阴、皮肤破损处等部位。外毒素吸收可引起寒热,头身疼痛等全身中毒症状。可并发休克、心肌炎、神经麻痹、中毒性肾病、支气管肺炎以及肝脏、肾上腺皮质等脏器损害。

病机分析


  白喉病属温病范畴,中医学文献中的“喉痹”、“喉风”、“锁喉风”、“白蚁疮”、“白缠喉”、“白喉风”等包括有本病。郑梅涧《重楼玉钥》说:“白喉乃由热毒蕴结肺胃二经,复由肠寒,下焦凝滞,胃气不能下行,而上灼于肺,咽喉一线三地,上当其行,终日蒸腾,无有休息,以致肿且滞,溃见闭矣……”。
  中医学认为,白喉的病因为温疫疠气或疫毒燥热时邪,当素体肺肾阴虚加之干燥气候的影响,如秋冬久晴不雨,则邪易从口鼻而入,直犯肺胃,酿成阴虚阳热而发病。《重楼玉钥》还提到“……或多服辛热之物,感能而发”的饮食因素。咽喉为肺胃之通道,外感疫病之毒,直犯肺胃,流过经络。疫毒与气血相搏,故红肿热痛,腐烂而成伪膜,以致气道不和或梗塞。热毒内陷心肾,耗阴伤气,以致酿成阴虚阳微之候(约相当于白喉性心肌炎)。热毒流注,阴损络伤,故致麻痹。邪毒痰浊,窒于喉间气管,使肺气的升降清肃功能发生障碍,轻者出现发热喘咳,干咳如吠,声音嘶哑等的痰浊窒盛证候;重者出现面色苍白,痰鸣唇绀,吸气困难等喉部梗阻证候。有的学者认为白喉发病多见于秋末春初,应属于伏气温病或伏温外加新感触发的范畴。白喉发病,其本在于手太阴肺经,其标在于手少阴心、足少阳胆经,累及他经者,是火毒弥漫,传变五脏六腑的过程。如果肺中燥火久郁不解,三经本证未罢,更导致五脏俱虚。故可将白喉整个发病过程划分为邪盛与正虚两个阶段,前两型为邪盛,后二型为正虚。近年来,白喉症候趋于轻化,危重证候较少见。

临床表现


  潜伏期1~7天,多数为2~4天。
  咽白喉:最常见,依据病变部位,可分为以下类型。
  1. 普通型:起病较缓。有咽部疼痛或不适感,咽中度红肿,扁桃体上有片状假膜,呈灰色,周缘充血,假膜不易剥脱,用力擦去周围有渗血。常有颌下淋巴结肿大、压痛。全身症状有轻度发热、乏力、食欲减退。婴幼儿表现为不活泼、哭闹和流涎。 2. 轻型:咽部轻痛及红肿。假膜局限于扁桃体,其一侧或两侧有点状或小片状假膜。全身症状有低热、乏力。
  3. 重型:普通型未及时治疗,假膜迅速扩大,由扁桃体扩展至悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部和喉部。假膜厚,边界清楚,呈灰黄色或黑色,周围粘膜红肿明显。扁桃体明显肿大。颈淋巴结肿大、压痛,周围组织可有水肿。全身症状严重,有高热、面色苍白、高度乏力等。常并发心肌炎和周围神经麻痹。 4. 极重型:起病急。假膜范围广泛,多因出血而呈黑色。扁桃体和咽部高度肿胀,阻塞咽门,影响呼吸,或因有坏死形成溃疡,有腐臭气息。颈淋巴结肿大,软组织水肿明显,形如“牛颈”。全身中毒症状极重,有高热、面色苍白、呼吸困难、脉细速、血压下降、皮肤粘膜出血。可出现心脏扩大、心律失常、奔马律等。
  喉白喉:多为咽白喉向下蔓延所致,原发性少见,主要表现为进行性梗阻症状,有声音嘶哑或失音、呼吸困难、犬吠样咳嗽、呼吸时有蝉鸣音。梗阻严重者吸气有三凹征,并有惊恐不安、大汗淋漓、发绀,甚或昏迷。如未及时作气管切开,常因窒息缺氧和衰竭而死。假膜也可向下延至气管、支气管,形成气管、支气管白喉。此时呼吸困难更重,气管切开后,一度缓解的呼吸困难短期内再度加重,假膜如被吸出或咳出后,呼吸困难立即减轻或缓解。
  鼻白喉:见于婴幼儿,多与咽、喉白喉同时发生,单纯性鼻白喉很少见,主要表现为鼻塞、流粘稠的浆液性鼻涕,鼻孔周围皮肤发红、糜烂、结痂,经久不愈,鼻中隔前部有假膜,张口呼吸等。继发性鼻白喉,除上述表现外,中毒症状较重。
  其他部位白喉:皮肤白喉见于热带地区,表现为经久不愈的慢性溃疡,表面复有灰色膜状渗出物,病灶多在四肢,无中毒症状。其他如眼结膜、耳、口腔前部、女孩外阴部、新生儿脐带、食管和胃等,也可发生白喉,但极少见。
  1.咽白喉
  (1)轻症:起病较缓,轻度或中度发热,头痛,疲倦,食欲不振。咽部、软腭、扁桃体充血,散在点状或块状白膜,不易擦去,颈部淋巴结轻度肿大,无明显呼吸困难。
  (2)重症:起病较急,中度热或高热,头痛,神倦,面色苍白,四肢较凉,常有呕吐,呼吸急促,咳声较频,声音轻度嘶哑,•咽部满布白膜,常有明显中毒症状,可出现f肺炎、心肌炎等合并症。
  (3)极重症:发病急,进展快,局部损害广泛,咽部满布白膜,并f侵害组织引起坏死。颈部,颌下等I处淋巴结明显肿大,周围组织充血水肿,呼吸困难,状如“牛颈”。伴高热,口中秽臭,极度烦躁,甚至昏迷。可出现心脏扩大,心音低钝,心律不齐,脉搏急速而弱,血压下降,预后不良。
  2.喉白喉:多由咽白喉发展而来,少数直接发生于喉部支气管。初起咳嗽较频,呈哮吼样,咳声嘶哑。随之出现呼吸困难,体温升高,伪膜梗阻明显,窒息,口唇发绀,极度烦躁,吸气时出现三凹征,患儿常呈昏迷状态,呼吸变浅或不规则,若不及时抢救,可因窒息而死。

诊断

  1.结合发病季节,白喉接触史,未接种白—百一破三联疫苗等流行病学资料。
  2.有明显的临床症状,咽部出现白膜,不易拭去,强行擦去则局部出血。
  3.咽拭子取咽部分泌物培养,可见白喉杆菌生长,或直接涂片找见白喉杆菌,即可确诊。
  4.实验室检查;血白细胞及中性粒细胞增高,有中毒颗粒。重者红细胞、血红蛋白、血小板可减少,可出现蛋白尿、血尿、管型尿等。

鉴别诊断


  1. 急性扁桃体炎:本病较白喉起病急,热度高,咽痛剧烈,红肿显著,扁桃体上的点或片状黄白色渗出物松散易剥去且不易出血。
  2. 鹅口疮:多见于消化与营养不良体质虚弱的婴幼儿,多不发热,膜洁白象豆腐渣,且多在口腔前部涂片可检见念珠菌。 3. 传染性单核细胞增多症:咽部也可有白膜,但症状多轻,且血片可发现异常淋巴细胞增高(10~30%或绝对值在1×109/升以上),血清嗜异性凝集试验阳性。
  4. 其他:咽白喉应同腺病毒、柯萨奇病毒等引起的咽炎相鉴别,喉白喉应同急性喉炎、喉头水肿、气管异物相鉴别,鼻白喉应同慢性鼻炎、鼻内异物鉴别。

治疗

  1.西医药治疗采用白喉抗毒素及抗生素治疗,抗生素可选用青霉素或红霉素,对喉梗阻者应予吸氧、吸痰,重者行气管切开。并发心肌炎者按心肌炎处理。
  2.中医药治疗
  (1)风热疫毒:初起恶寒发热,伴见头痛,咽痛,全身不适,有汗或无汗,咽部多见红肿,附有点状假膜,不易拭去,吞咽困难,舌质红、苔薄白,脉浮数。
  治法:清热解毒,肃肺利咽。
  方药:玄参10克、板蓝根151克、山豆根3克、黄芩10克、金银花10克、连翘10克、牛蒡子10克、薄荷(后下)6克、生甘草3克、土牛膝根6克。
  (2)阴虚燥热:咽部红肿,喉间干燥,发热口干,口气臭秽,咳如犬吠,喉部有条状假膜,颜色灰白或灰黄,甚则侵及悬雍垂和上腭部,饮水则呛咳,舌质红绛少津、苔黄或少,脉细数。
  治法:养阴清肺,泄热解毒。
  方药:玄参10克、生地10克、麦冬10克、川贝6克、赤芍10克、丹皮6克、板蓝根15克、土牛膝根6克、山豆根3克、天花粉10克。
  (3)疫毒攻喉:身热目亦,咽痛明显,假膜迅速蔓延,可波及咽喉深部,呼吸急促,烦躁不安,甚则吸气困难,喉间痰多如拽锯,胸高胁陷,面唇青紫,舌质深绛或紫暗、苔黄燥或灰而干,脉滑数。
  治法:泻火解毒,涤痰通腑。
  方药:黄连3克、黄芩10克、黄柏10克、山栀10克、生石膏(先I下)25克、青礞石10克、鲜竹沥10克、土牛膝根10克、赤芍10克、生大黄3克。

预防与调养

  1.及时隔离患儿,对患儿的分泌物、用具、衣服、病室等,均须严格消毒。
  2.按时接种白—百—破三联疫苗。
  3.流行期间勿去公共场所。
  4.卧床休息至少2周。
  5.饮食宜清淡而营养丰富,以流食、半流食为主。

并发症

  1. 中毒性心肌炎:最常见,发生率约10%,心电图异常者可达25%左右。多发生在病程的第2~3周。心电图检查有心肌损害、传导阻滞等改变。
  2. 周围神经麻痹:多见于病程第3~4周。主要侵犯颅神经,以舌咽神经受损引起的腭咽肌瘫痪最为常见。此外,可见眼肌、面肌、四肢远端肌、肋间肌、膈神经肌、膈肌等瘫痪。白喉引起的神经麻痹,一般可在2-3个月内恢复,不留后遗症。

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