系统性红斑狼疮



 

概述

  系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus ,SLE)是一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病,由于细胞和体液免疫功能障碍,产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等,并以自身免疫为特征,患者体内存在多种自身抗体,不仅影响体液免疫,亦影响细胞免疫,补体系统亦有变化。发病机理主要是由于免疫复合物形成。确切病因不明。病情呈反复发作与缓解交替过程。本病以青年女性多见。我国患病率高于西方国家,可能与遗传因素有关。

临床表现

  一、全身症状 起病可急可缓,多数早期表现为非特异的全身症状,如发热,尤以低热常见,全身不适,乏力,体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。
  二、皮肤和粘膜 皮疹常见,约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红,略有毛细血管扩张及磷片状脱屑,严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指(趾)甲周红斑,身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80%,毛发易断裂,可有斑秃。15-20%患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12%。少数患者病程中发生带状疱疹。
  三、关节、肌肉 约90%以上患者有关节肿痛,且往往是就诊的首发症状,最易受累的是手近端指间关节,膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变,仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。
  四、肾脏 约50%患者有肾脏疾病临床表现,如蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等,电镜和免疫荧光检查几乎100%有肾脏病理学异常,依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(FPLN),弥漫增殖型(严重型)(DPLN),膜型(MLN),系膜型(微小变型)(MesLN)。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同(详见参考资料3)。
  五、胃肠道 一部分病人可表现为胃肠道症状,如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等,这是由于胃肠道的血管炎所致,如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行,支配胃肠营养和功能,如发生病变,则所支配的部位产生相应症状,严重时累及生命。肠系膜血管炎可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等,出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗,可致肠坏死、穿孔,造成严重后果。
  六、神经系统 神经系统损害约占20%,一旦出现,多提示病情危重,大脑损害可出现精神障碍,如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见,约占神经系统损害的70%,脊髓损害发生率约3-4%,临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍,一旦出现脊髓损害症状,很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15%,表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中,约30%有脑脊液异常,表现有蛋白或/和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈-投掷症、震颤麻痹综合症,共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林-巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病,其他或可累及肌肉系统,而发生重症肌无力。
  七、肝 系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中,肝肿大约占10%-32%,多在肋下2-3cm,少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多,主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎,胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30%-60%的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常,主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常,严重肝损害者较少见。系统性红斑狼疮可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎),多发生于年轻的女性,临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。
  八、心脏 约10-50%患者出现心脏病变,可由于疾病本身,也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等,依个体病变不同,表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等,少数患者死亡冠状动脉梗塞。
  九、肺 肺和胸膜受累约占50%,其中约10%患狼疮性肺炎,胸膜炎和胸腔积液较常见,肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化,引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润,可由一侧转到另一侧,激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上,常继发细菌感染。
  十、血液系统 几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常,依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等,贫血的发生率约80%,正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的,包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血,部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见,且是病情活动的证据之一。约60%患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞(T、B细胞)减少。约50%患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向,血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它,是血小板减少的原因,10%患者血中有抗凝物质,当合并血小板减少或低凝血酶原血症时,可出现出血症状。
  十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍,如结合膜炎和视网膜病变,少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。

诊断标准


  国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准(下述标准一),国内多中心试用此标准,特异性为96.4%,敏感性为93.1%。我国于1982年由中华医学会风湿病学专题学术会议在北京制定SLE诊断(草案)标准(下述标准2),二个标准分列于下。
  标准1:
  1.面部蝶形红斑
  2.盘状红斑狼疮
  3.日光过敏
  4.关节炎:不伴有畸形
  5.胸膜炎、心包炎
  6.癫痫或精神症状
  7.口、鼻腔溃疡
  8.尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型
  9.抗DNA抗体,抗Sm抗体,LE细胞,梅毒生物学试验假阳性
  10.抗核抗体阳性(荧光抗体法)
  11.抗核性贫血,白细胞减少(4000/mm3以下),淋巴细胞减少(1500/mm3以下),血小板减少(10万/mm3以下)
  以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE
  标准2:
  临床表现①蝶形或盘形红斑。②无畸形的关节炎或关节痛。③脱发。④雷诺氏现象和/或血管炎。⑤口腔粘膜溃疡。⑥浆膜炎。⑦光过敏。⑧神经精神症状。
  实验室检查①血沉增块(魏氏法>20/小时末)。②白细胞降低(<4000/mm3)和/或血小板降低(<80,000/mm3)和/或溶血性贫血。③蛋白尿(持续+或+以上者)和/或管型尿。④高丙种球蛋白血症。⑤狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。⑥抗核杭体阳性。
  凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊。确诊前应注意排除其他结缔组织病,药物性狼疮症候群,结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为凝似病例,应进一步作如下实验室检查,满6项者可以确诊:
  进一步的实验检查项目:
  1.抗DNA抗体阳性(同位素标记DNA放射免疫测定法,马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法)
  2.低补体血症和/或循环免疫复合物测定阳性(如PEG沉淀法),冷环蛋白侧定法,抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法)
  3.狼疮带试验阳性
  4.肾活检阳性
  5.Sm抗体阳性
  临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者,可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮。
  注意事项:
  系统性红斑狼疮患者合并肝损害时,要注意鉴别引起肝损害的原因。有些患者的肝功能异常并非直接因红斑狼疮本身所致。红斑狼疮本身及并发狼疮性肝炎可引起肝损害,但需排除病毒性肝炎、过量饮酒、应用肝毒性药物、胆道疾病等。此外,充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化等也可引起肝功能异常。首先,我国病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相关疾病发病率较高,因此患者一定要检查有关的病毒性标志物,排除病毒性肝炎;再者,因饮酒过度而引起的酒精性肝炎也日趋增多;第三,药物性肝炎也是红斑狼疮患者常见的肝损害原因之一,尤其是由于红斑狼疮治疗过程中使用的药物而引起,包括某些消炎止痛药物,氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等;除此以外,还要排除其它引起肝功能异常的疾患,包括胆道以及胰腺疾病等。

实验室检查


  一、一般检查 病人常有贫血,白细胞和血小板减少,或表现为全血细胞减少,血沉异常增快。在SLE活动时,存在能破坏红细胞的自身抗体,造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%,临床上病人可出现轻度黄疸。肾损害者有程度不等的尿检查异常,如蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高,特别在有肾变性肾炎时,白/球蛋白比例倒置,血胆固醇增高,严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小时尿蛋白的定量检查,若超过0.5克/日以上,则说明存在蛋白尿,反映了SLE累及肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞,在排除尿路感染,尿路结石以后,也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。
  二、免疫学检查 血中存在多种自身抗体是其特点,抗核抗体(ANA)在病情活动时几乎100%阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性,抗核抗体阴性时不能完全排除本病,需结合临床和其他实验室检查资料综合分析。抗双链DNA(ds-DNA)抗体对诊断的特异性较高,但阳性率较低,为40-75%,与疾病活动和肾脏损害密切相关,抗体效价随病情缓解而下降,抗Sm抗体约在30%SLE中呈阳性反,因其特异性高,又称为本病的特异性抗体。对于不典型、轻型或早期病例,按SLE标准不足确诊者,若抗Sm抗体阳性,结合其他表现可确诊。
  狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质,与抗核抗体结合后在补体参予下,形成大块包涵体,为中性粒细胞吞噬而形成的细胞。其阳性率为60%左右。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降,当合并狼疮肾炎的尤甚。血中循环免疫复合物可升高。
  除上述自身抗体外,SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体。
  三、免疫病理学检查 肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示,免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下。沉积沿肾小球基膜呈颗粒状。系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20-50%狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体(IC),并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤。临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位,见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积,呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部,阳性率为50-70%,皮肤病损部可达90%以上,在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重,或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者。
  四、补体和蛋白质测定
  1、补体C3和CH50(总补体)测定,在SLE活动,狼疮性肾炎,溶血性贫血等急性症状出现时,C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应,而机体一时还来不及制造补充,其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助,SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常,这说明该治疗是有效的。反之,如补体含量持续下降,则说明病情活动加重,需密切观察。
  2、免疫球蛋白测定:主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体,使血清中免疫球蛋白增高,特别是IgG增高较为多见。
  五、其他检查 约20-50%SLE患者类风湿因子阳性。15%患者梅毒血清反应呈假阳性。病情活动期C反应蛋白增加。31%患者血清中可测出冷球蛋白,冷球蛋白多是混合性,代表血中的免疫复合物,含IgG和补体C1、C3及IgM和/或IgA。

病因及发病机理


  系统性红斑狼疮病因尚不清楚,可能与多种因素有关。包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等(详见参考资料6)
  关于SLE的发病机理研究颇多,下列结果均证实该病属体内免疫功能障碍的自身免疫性疾病。
  一、SLE患者可查到多种自身抗体 如抗核抗体,抗单链、双链DNa 抗体,抗组蛋白抗体,抗RNP抗体,抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质(抗原)的抗体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体,如抗核糖体抗体,抗血细胞表面抗原的抗体,如抗淋巴细胞毒抗体,抗红细胞抗体,抗血小板抗体等。
  二、SLE主要是一种免疫复合物病 这是引起组织损伤的主要机理。在70%患者有或无皮疹的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。
  三、免疫调节障碍在SLE中表现突出 大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高,说明B细胞高度增殖活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少,但T辅助细胞百分比常减少,而T抑制细胞百分比增加,使T4+/T8+比例失调。近年研究发现,白细胞介素Ⅰ、白细胞介素Ⅱ在SLE中皆减少,α-干扰素增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种异质性疾病,不同患者的免疫异常可能不尽相同。

治疗原则


  治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程,由于病情个体差异大,应根据每个病人情况而异。
  一、一般治疗 急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作,精神和心理治疗很重要。病人应定期随访,避免诱发因素和刺激,避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格避孕。
  二、药物治疗
  (一)非甾体类抗炎药 这些药能抑制前腺素合成,可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量,合并肾炎时慎用。
  (二)抗疟药 氯喹口服后主要聚集于皮肤,能抑制DNA与抗DNA抗体的结合,对皮疹,光敏感和关节症状有一定疗效,磷酸氯喹250-500mg/d,长期服用因在体内积蓄,可引起视网膜退行性变。早期停药可复发,应定期检查眼底。
  (三)糖皮质激素 是目前治疗本病的主要药物,适用于急性或暴发性病例,或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时,发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时,也应用糖皮质激素。
  用法有两种,一是小剂量,如0.5mg/kg/d,甚至再取其半量即可使病情缓解。二是大剂量,开始时即用10-15mg/d维持。减量中出现病情反跳,则应用减量前的剂量再加5mg予以维持。大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时,1000mg/d静脉滴注,3日后减半,而后再用强的松维持。其些病例可取得良好疗效,其副作用如高血压,易感染等应予以重视。
  (四)免疫抑制剂 主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用,以及狼疮肾炎,狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。如环磷酰胺.15-2.5mg/kg/d,静脉注射或口服,或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是,细胞毒药物并不能代替激素。
  (五)其他药物 如左旋咪唑,可增强低于正常的免疫反应,可能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/d,连用三天,休息11天。副作用是胃纳减退,白细胞减少。
  抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是近年大量用于治疗重症再障的免疫抑制剂,具有较高活力的T淋巴细胞毒性和抑制T淋巴细胞免疫反应的功能,一些医院用于治疗活动性SLE,取得满意疗效。用法是20-30mg/kg/d,稀释于250-500ml生理盐水,缓慢静脉滴注,连用5-7天,副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。
  (六)血浆交换疗法 通过去除病人血浆,达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等,后输入正常血浆。效果显著,但难持久,且价格昂贵,适用于急重型病例。
  (七)SLE伴神经精神病的治疗 一旦SLE病人产生神经精神性症状,针对不同的情况,一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀,抗血小板凝聚等药;有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5-羟色胺再摄取抑制剂,情绪兴奋的可选用奋乃静,多虑平等;有癫痫的可用卡马西平,丙戌酸钠,安定等药;有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇,震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物;有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。
  用药注意:
  因糖皮质激素有较多副作用,如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等,所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性,甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用,可以减少激素的用量,在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效,而且副作用小,为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂,以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗,如控制血压、血糖、补钙等。患者要经常与医生联系,在医生指导下服药治疗,一般1~3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案,以免贻误治疗的时机。

补充资料


  为什么称为红斑狼疮?
  红斑狼疮主要的临床特点是两侧面颊有水肿性红斑,鼻梁上的红斑常与两侧面颊部红斑相连,形成一个蝴蝶状的皮疹。那么为什么称为红斑狼疮呢?大家知道,狼与狼打架的时候,常常用锋利的牙齿撕咬对方的面部,把对方的面部咬得血淋淋后,形成了大片的红色疤痕。医学家们发现,患红斑狼疮病人面部的皮疹与狼打架时咬伤的面部疤痕相似,就形象地把这个病称之为红斑狼疮,而且这个名称一直沿用至今。世人看到“狼”字,就产生了一种恐惧感,认为这种病的发病与狼有关,其实一点关系也没有,只不过是借用“狼疮”来形象地描述皮疹罢了。就像丝虫病病人的两腿肿胀,称“象皮腿”,一些人胸廓发育不良,称为“鸡胸”一样,其实这些名称与象、鸡一点关系都没有。
  系统性红斑狼疮治疗的新进展
  新的发展有针对MHC-抗原-TCR三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂,以及干细胞移植。虽然用于治疗SLE的药物仍在不断发展,但到目前为止,糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物,也是最为常用的药物。
  对于肾脏存在病变的狼疮患者,特别是Ⅳ型的狼疮肾炎患者,环磷酰胺静脉冲击疗法仍为十分有效的方法,其副作用主要为胃肠道反应及对骨髓的抑制作用。环孢霉素A用于治疗狼疮性肾炎有较好的疗效,但因其对肾脏有一定的毒性,故需慎用。骁悉(MMF)是一种新的免疫抑制剂,无肾毒性,在狼疮肾的治疗方面有较好的应用前景。
  小部份狼疮性肾炎患者,由于未进行有效的治疗,最终进入肾功能衰竭时期,此时除了传统的透析治疗外,肾脏移植也不失为一个好的方法。目前的研究显示,SLE患者行肾移植,其成功率与其他原因行肾移植术的患者相仿。故对于条件许可的患者,可考虑行肾移植术,以改善生活质量。
  干细胞移植已经开展起来,为红斑狼疮的治疗开劈了一条新的途径。
  红斑狼疮患者体内各种细胞因子的失衡,目前针对机体内细胞因子失衡的治疗正在深入研究,将为红斑狼疮的治疗开辟出一片崭新的天地。总之,由于不断有新的药物及方法应用于红斑狼疮的治疗,患者的选择余地将越来越大,治疗效果会越来越好,生活质量也将得到进一步的提高。
  SLE病人如何判断疾病是否活动?
  1.自我感觉有无乏力、易疲劳。正常情况下,病人如出现较之平时容易疲劳,经休息后没有明显改善,就应想到病情活动可能。
  2.关节(如近端指间关节、腕关节、膝关书、踝关节等)疼痛、红肿,可伴晨僵或有关节积液。
  3.新出现的皮疹(如颊部红斑、盘状红斑、冻疮样皮损、多形性红斑样皮损、血管炎性皮肤病变、甲周红斑等)或原有皮疹加重。
  4.无上呼吸道感染及腹泻、尿频尿急尿痛等感染情况存在下,不明原因的发热或不明原因的血沉明显增高。
  5.新出现或经常发作的口腔或鼻部溃疡。新出现的或经常发作的斑块状或弥漫性脱发。
  6. 胸膜炎症是SLE患者最常见的肺部病变。患者常主诉胸痛,随呼吸运动或体位变换而加重。SLE的心脏病变中,以心包炎最为常见。主要表现为胸骨后或心前区钝痛,或尖锐性胸痛,随呼吸、咳嗽或吞咽动作而加重,身体前倾时胸痛减轻。
  7.若血常规检查发现白细胞、血小板、血色素低于正常水平或小便常规中出现尿蛋白、红细胞,应考虑是否有疾病活动。
  8.不明原因的腹泻、腹痛、恶心呕吐,经过抗感染及对症处理后没有好转,应考虑到是否有狼疮性胃肠道活动存在。
  9.如果SLE患者出现幻觉、妄想、被控制感等思维障碍,轻躁狂、抑郁等精神症状,意识障碍、定向力障碍、计算不能等器质性脑病综合征及严重而持续的头痛、抽搐等,应考虑SLE的中枢表现,应及早就诊。
  系统性红斑狼疮患者的起居饮食
  1.对疾病不要恐惧、担忧,精神上不要紧张,保持心情愉快,树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀、体贴和精神鼓励对病情的稳定也很重要,平时要注意合理安排好工作和休息,开始治疗阶段必须卧床休息,积极治疗。当症状完全控制时,可适当安排工作,儿童尽可能复学,病情得到长期控制或缓解后,可以考虑婚育。因为对SLE患者精神因素研究表明,精神紧张或应激状态可通过神经内分泌系统引起免疫系统紊乱促发或加重 SLE。工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳,生活要有规律,保证充足的睡眠;娱乐要适当,尤其要避免通宵达旦地搓麻将。
  2.平时要避免日晒和紫外线的照射,对阳光敏感者尤应如此。外出活动最好安排在早上或晚上,尽量避免上午10点至下午4点日光强烈时外出。外出时应使用遮光剂,撑遮阳伞或戴宽边帽,穿浅色长袖上衣和长裤。
  3.在寒冷季节应注意保暖,冬天外出戴好帽子、口罩,避免受凉,尽量减少感冒等感染性疾病,因感染肯定能诱发狼疮活动或使原有病情加重。在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动,如作气功、打太极拳、散步等,要避免进行剧烈运动。
  4.在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等,这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药,不使用含有雌激素的药物。
  5.SLE系一累及多脏器的系统性疾病,最常累及皮肤、肾、肺、关节、心及肝脏等脏器。在日常饮食中应注意以下几点:
  (1)不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物:如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等,如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发SLE的潜在作用,也尽量不要食用或少食用。
  (2)高蛋白饮食:有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失,会引起低蛋白血症,因此必须补充足够的优质蛋白,可多饮牛奶,多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。
  (3)低脂饮食:SLE患者活动少,消化功能差,宜吃清淡易消化的食物,不宜食用含脂肪较多的油腻食物。
  (4)低糖饮食:因SLE患者长期服用糖皮质激素,易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征,故要适当控制饭量,少吃含糖量高的食物。
  (5)低盐饮食:应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留,引起水肿,故要低盐饮食。
  (6)补充钙质,防止糖皮质激素造成的骨质疏松;多食富含维生素的蔬菜和水果。
  6.不要对性生活恐惧。有些已婚患者在患SLE后对性生活淡漠,担心性生活会使病情加重,尤其是一些少女的家长阻止自己的患儿恋爱、结婚,其理由是患了 SLE后只要保住性命即可,这些想法都是不科学的。SLE患者完全可以和正常人一样恋爱、结婚、生孩子。当然,就象正常人也不能纵欲一样,SLE患者对性生活更要有所节制。有些患者因合并干燥综合征,阴道分泌减少,会使阴茎插入困难,只要在性生活前在阴道内涂抹润滑油即可。
  系统性红斑狼疮的神经精神损害
  系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病,常累及各个系统,根据临床资料分析,发现SLE病人中2/3有神经精神性症状,有这种表现的也称为神经精神性狼疮。
  神经精神性狼疮的表现是多方面的,可累及中枢神经和周围神经系统。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈-投掷症、震颤麻痹综合症,共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林-巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病,其他或可累及肌肉系统,而发生重症肌无力。
  病人所以产生如此众多的症状或疾病,其病因还是认为与抗神经原自身抗体、血管闭塞及细胞活素效应等综合机制所致。
  发生不同的疾病后,一方面通过临床检查;另一方面可选用各种辅助检查,诸如血清学、脑脊液、脑电图,CT、MRI(核磁共振)、SPECT、DSA等,可对神经系统的损害作出定位和定性方面的判断。一旦SLE病人产生神经精神性症状,病人也不必害怕,针对不同的情况,一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀,抗血小板凝聚等药;有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5-羟色胺再摄取抑制剂,情绪兴奋的可选用奋乃静,多虑平等;有癫痫的可用卡马西平,丙戌酸钠,安定等药;有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇,震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物;有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。通过积极治疗各种神经精神性症状是可以得到控制、改善和恢复的。总的说来,只要及时识别SLE累及神经系统,并予以适当治疗,大多数患者预后良好
  SLE常用免疫抑制药物介绍
  常用的免疫抑制剂有:
  (1)氯喹/羟基氯喹。此类药物原本是用来治疗疟疾的,后来发现它具有稳定细胞的作用,能降低自身抗体对人细胞的破坏,因此被用来治疗系统性红斑狼疮。一般来说,如果没有特殊的原因或对该药物过敏,每一个SLE患者都可以应用氯喹/羟基氯喹。对SLE活动的患者,如果以皮疹,光敏感,关节痛为主要表现,应用抗疟药的效果更明显。对长期稳定的SLE患者,既能有效控制疾病,又能减少激素用量,甚至可停用激素,单用抗疟药维持。服用剂量为:氯喹(250mg/片)一天一片,一周服5-7天;羟基氯喹(100mg/片)一天二至四片,一周服7天。前者价廉,但易引起恶心、呕吐;后者价稍高,但不良反应较少。过去抗疟药应用的剂量较现在用来治疗狼疮的剂量为大,因此对视网膜有一定毒性,而现在临床上几乎看不到这种情况。服药期间病人如出现视觉异常应请眼科医生会诊,以明确是否与服药有关。
  (2)甲氨喋呤(MTX)。MTX是治疗类风湿关节炎的主要药物,近年来也被用于治疗SLE。它发挥作用主要是治疗SLE的皮疹、关节炎、胸膜炎等,并具有降低自身抗体滴度的作用。与氯喹、激素联合用药能很好地控制SLE患者的活动度而不增加激素的剂量,是目前比较流行的治疗轻、中度红斑狼疮的治疗方案。服用剂量为MTX(2.5mg/片)一次三至六片,一周一次服用。价廉,较少产生副作用,极少数的人对之过敏可有间质性肺炎或GPT异常,应定期复查肝功能、肾功能及血常规。需要注意的是狼疮性肾炎的患者不适于应用MTX。
  (3)硫唑嘌呤,商品名为依木兰(Imuran)。该药是治疗SLE的重要的免疫抑制剂之一。总的来说,硫唑嘌呤的免疫抑制作用要强于上述两个药物,过去曾被用来作为器官移植后抗排异的药物,因此对SLE活动度的控制更有效。对系统性红斑狼疮的各项表现如关节炎、胸膜炎、血管炎、间质性肺炎等均有显著的治疗作用。尤其是对狼疮性肾炎的患者,在临床达到缓解,巩固疗效、减少复发时应用效果最显著。对不适于应用大剂量激素、环磷酰胺或其他免疫抑制剂的患者也可将硫唑嘌呤作为首选的药物。由于该药作用强,副作用也较明显。一部分患者(1-3%左右)对该药过敏,服用后短期内出现骨髓抑制的症状,表现为白细胞和/或血小板下降,应立即停药;绝大多数的患者对该药无过敏,长期应用还是比较安全的。服用剂量为:50mg/片,一天1到2片,对副作用监测的关键作法是在初次服药后的每隔1-2周复查外周血细胞计数,如果患者不适于应用该药,出现白细胞和/或血小板下降,在此时间内即可表现出来,及早检查有利于及时发现问题,及时停药,避免副作用进一步加重。随着服药时间延长此后再发生骨髓抑制副作用的可能性就较小。因此以后定期一至二月复查一次外周血象就可以了。
  系统性红斑狼疮及肾炎的护理
  体温升高
  1、卧床休息,多喝水。2、出汗后要及时更换衣服,并注意保暖。3、吃一些清洁易消化的粥、面条等。4、经常漱口,嘴唇干燥时可涂护唇膏。5、测体温、脉搏、呼吸4小时一次,体温>38℃时应采取冰袋物理降温。
  疼痛
  1、尽量让关节处于功能位置。2、适当的热敷或理疗。3、床上可用支架支起盖被,避免受压。4、遵医嘱服药,必要时给予止痛剂。
  外周组织灌注量的改变(手指、脚趾呈紫红色,甚至糜烂,四肢末端麻木、发冷)
  1、保持四肢末梢温暖,使用短袜、毯子、手套。2、避免引起血管收缩的因素:在冷空气中暴露时间不能太久。3、不饮咖啡、不吸烟。
  皮肤完整性受损(面部红斑、指尖发绀或糜烂、口腔溃疡)
  1、保持皮肤清洁、干燥。2、摄入足够的水分和营养。3、避免局部皮肤受压时间过长,避免接触化学制品。4、皮疹的护理:(1)避免接触紫外线,在太阳下使用遮阳伞,戴上保护性眼罩,禁日光浴等。(2)正确使用护肤品、外用药。5、口腔护理:(1)双氧水漱口每日3次。(2)避免食用辛辣的刺激性食物。(3)保持水泡泡壁的完整。
  水肿
  1、轻度水肿者应限制活动,重度水肿者应卧床休息。下肢水肿应抬高下肢。2、控制水分和钠盐的摄入,如有肾功能低下,则不宜高蛋白饮食。3、准确记录24小时出入量,入量包括饮入量、食物量,出量包括排泄量、呕吐量及出汗量。定时测量体重、腹围。4、应用利尿剂期间,需观察尿量、体重的变化,注意有无电解质紊乱及脱水现象。5、水肿皮肤感觉差,抵抗力低,应防止受压、烫伤、擦伤和渗液后感染。长期卧床者,应按时更换体位,同时给予局部按摩。
  高血压
  1、监测一天中血压的变化。2、测量血压时要定时间、定部位、定血压计,以保证血压测定的准确性。3、饮食控制钠盐和水的摄入总量。4、卧床休息,活动时动作要慢,不可起立过猛,以防发生晕厥。5、若出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状或出现呼吸困难、不能平卧 、心慌,要及时就医。
  透析护理
  (一)腹膜透析
  1、透析液量每次2000ml,每日4次。温度保持在37-40℃,灌入时间为5-20分钟,在腹腔内保留4小时后进行交换。2、注意个人卫生,保持皮肤清洁。3、如出现体温升高、腹痛、引流不畅或透析管脱出,要及时就诊。4、加强营养,增加优质蛋白质如瘦肉、鱼、鸡蛋、奶类等。
  (二)血液透析
  1、保持血管通路的通畅,如有A-V(动-静脉)内瘘的患肢不能穿紧身衣,不测血压,不作静脉注射,不负重,不要压迫患肢等。2、临时血管通路要保持局部清洁、干燥。3、保持情绪稳定,生活有规律,及时增减衣服,防止着凉。
  红斑狼疮注意事项
  1.在发作期,有发热、关节酸痛等全身症状时,应适当休息。2.在稳定期,可考虑减轻工作和逐步增加运动量。3.经常注意气候变化,注意保暖,避免感冒,反复感冒会加重病情。4.不能晒太阳,夏天外出撑伞或戴草帽。5.服药和激素减量要遵医嘱,应该长时期用激素小剂量维持。6.红斑狼疮是自身免疫性疾病当中的一种,病程长而慢性,常常是急性发作期和稳定期交替出现,要积极耐心治疗。平时注意补充适当营养,如蛋白质、脂肪等。一般不主张忌食,自己感到某些食物吃了要发病的,可以不吃。
  预防常识:
  LN是SLE最常见的靶器官损害,由于SLE病因至今尚未明瞭,彻底治疗不易,故长期不间断地坚持正规治疗并按时到医院随访,在医生指导下治疗非常重要,及早治疗是关键,因其直接影响患者的预后;其次,有效地控制LN活动,也是治疗的关键措施之一,以免出现肾功能衰竭,再者是预防感染。对于育龄期女性,临床上久治不愈的血尿、蛋白尿,未能转阴并伴有皮肤、关节等损害者,不能除外LN的可能性,建议及早检查治疗,以免延误诊治。LN经过长期的合理治疗,后果也是乐观的,有学者认为,为了预防LN复发,建议终生服用小剂量的激素。
  注: 狼疮性肾炎(SLE) SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN),