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【概述】

  为绒毛基质微血管消失,从而绒毛基质积液,形成大小不等泡,形似葡萄,故称为葡萄胎(hydatidiform mole)。有完全性怀部分性之分,大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性,但不诊断为葡萄胎。

【分类】

  葡萄胎分为两类:①完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物,宫腔内充满水泡;②部分性葡萄胎:仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性,宫腔内尚有存活或已死的胚胎。

【病理】


  肉眼观:葡萄样水泡,大小不一,水泡壁薄,透明,内含粘性液体,水泡问充满血液及凝血块。由于滋养细胞生产大量绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激卵巢形成黄素囊肿,囊肿表面光滑,色黄,壁薄,切面多房,囊液清亮。
  组织特点:①滋养细胞呈不同程度的增生:②绒毛问质水肿:③绒毛问质中血管消失。

【诊断】

  临床表现有闭经,多数在闭经二三个月时或个别更迟些时,出现阴道流血。血可多可少,呈间断性,多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时,不仅孕妇感觉不到胎动,触不到胎块,也听不到胎心。仔细检查阴道流血中,如发现有水泡状胎块,则可确诊。
  B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区,系宫腔内积血所致。还能发现胎,即除有雪花光片外,还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超仪诊断无任何创伤,确诊率高,实为确诊葡萄胎的有力措施。
  hCG测定:hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少,而在孕8~10周时达高峰,随后逐渐下降。孕周(100天)后,hCG明显下降。在双(多)胎妊娠时,hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高,且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下,最高值达21万mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超,单项hCG高值,可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG,在孕14周后hCG值仍为高值,则诊断可更为明确。
  葡萄排除8周以上,经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎,无黄素化囊肿存在,血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升,以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时,尚需仔细检查有无转移病变存在,或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致,仍应紧密随访。如黄素囊肿消退,伴随hCG下降,则按良性葡萄胎继续随访。
  近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展。Cole等指出,在正常妊娠和滋养细胞病人血中,至少有7种具有hCG免疫活性的分子。其为①天然hCG;②缺刻hCG(β44-45、β47-48或β48-49位的肽联结缺失);③酸性hCG;④β天然游离β亚基;⑤缺刻游离β亚基;⑥β核心片断和⑦血清β核心片断——蛋白复合物。已发现口中滋养细胞疾患者,hCG及其有关分子的量与质均有异常。Kardana等报告,由游离β亚基专一的免疫测定结果显示,在正常妊娠、葡萄胎和绒癌中,游离β亚基占总β亚基(hCG+游离β0之比例分别为1.3%,0.2%和25%。不同hCG的临床应用正在深入研究中。
  免疫(羊红细胞凝集抑制试验等)测定法正常妊娠晨尿测hCG,最高浓度一般在16万IU/L以下,偶尔可达64万IU/L。诊断葡萄胎一般在50万~60万IU/L之间,且持续不下降。
  目前很少用X线技术诊断葡萄胎。

【治疗措施】


  一、清宫 因葡萄胎随时有大出血可能,故诊断确定后,应及时清除子宫内容物,一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中,子宫体逐渐缩小,变硬。吸出物中虽含血量较多,但大部为宫腔原有积血,故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐,应施行经腹剖宫取葡萄胎,认为这样可在直视下彻底清除,并能较好地止血。但在实践中,即使子宫胀大至七八个月妊娠大者,应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫,可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者,可在扩张宫颈后,钳夹葡萄胎。
  第一次清宫不必过于追求完全,以致损伤较软的宫壁。可于1周左右,再做第二次刮宫术。
  往往患者经过清宫治疗,仍有子宫出血而就诊者,可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产(吸刮不全或有新的水泡状物产生),可慎重进行全面刮宫,如仍出血者,应考虑病变侵入宫壁,详见恶性葡萄胎及绒癌。
  葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂,有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中,造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中,造成栓塞或转移。因此,在手术过程中,如子宫收缩良好,即不必常规应用宫缩剂,只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。
  二、子宫切除 年龄在40岁以上,或经产妇子宫长大较速者,应劝告切除子宫,年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先,应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块,以利手术处理。
  三、输血 贫血较重者应给予少量多次缓慢输血,并严密观察病人有无活动出血,待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时,应在清宫的同时,予以输血。
  四、纠正电解质紊乱 长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱,应检查纠正。
  五、控制感染 子宫长期出血,或经过反复不洁操作者,容易引起感染,表现为局部(子宫或附件)感染或败血症。应予足量抗炎药物;并积极纠正贫血和电解质紊乱。
  六、化疗 对良性葡萄胎是否予以预防性化疗,目前尚无一致意见。据文献报道,葡萄胎做预防性化疗后其恶变率与对照组无大区别,或虽有些降低,但无足够病例经统计学处理证实有益。有不少学者试图从临床和病理检查找出一些恶变的高危因素,以便预测葡萄胎恶变。其为:①年龄有感于40;②子宫明显大于停经月份;③尿hCG免疫试验有感于107IU/L;④病人有咯血史;⑤病理组织检查增生程度已不列入易恶变的参数。故清宫组织DNA和RNA的FCM测定是预测恶变很好的客观指标。这样指导葡萄胎预防性用药针对性强。

【临床表现】


  一、闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层,故多有2~3个月或更长时间闭经。
  二、阴道流血 为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2~3个月,多为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长。
  三、子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况:①为绒毛水泡退变呈萎缩状,停止发展,形成稽留性葡萄胎;②部分水泡状胎块已排出,使子宫体缩小,形成葡萄胎不全流产。
  四、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重。
  五、妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐,较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。
  六、无胎儿可及 闭经8周前后,B超监测,未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动,听不到胎心。B超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像。
  七、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经B超检查发现。
  八、咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝,医生应主动询问有无此症状。
  九、贫血和感染 反复出血而未及时治疗,必然导致贫血髣其相关症状,个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交,更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件,可导致败血症。

【并发症】

  一、大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理,可发生反复出血,宫腔积血,造成失血,也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上,可发生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理,短期延误就有可能造成更多的失血,危害病人。
  二、葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后,可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者,能承受清宫手术者,应立即清宫。排出时间长者,有感染征象者,应用抗生互控制数日后进行清宫。
  三、葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位,最常见的是肺和阴道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查,有可能自行消退。于佩良等报告,1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移,发生肺小动脉痊挛综合征,死于肺水肿,心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移,能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。
  四、恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%~20%。详后。
  五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时,应立即手术切除扭转的子宫附件。

【辅助检查】

  B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区,系宫腔内积血所致。还能发现胎,即除有雪花光片外,还可能有胎儿及/或胎盘影象。B超仪诊断无任何创伤,确诊率高,实为确诊葡萄胎的有力措施。
  hCG测定:hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少,而在孕8~10周时达高峰,随后逐渐下降。孕周(100天)后,hCG明显下降。在双(多)胎妊娠时,hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高,且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下,最高值达21万mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超,单项hCG高值,可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG,在孕14周后hCG值仍为高值,则诊断可更为明确。
  葡萄排除8周以上,经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎,无黄素化囊肿存在,血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升,以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时,尚需仔细检查有无转移病变存在,或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致,仍应紧密随访。如黄素囊肿消退,伴随hCG下降,则按良性葡萄胎继续随访。

【鉴别诊断】


  一、流产 葡萄胎患者虽亦常表现流产现象,但其子宫往往大于同期的妊娠;且妊娠试验阳性,滴定度较高,故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期,则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。
  二、羊水过多症 多发生在妊娠晚季期,急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期,可出现呼吸困难,无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难,但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征,不难鉴别。
  三、子宫体肌瘤全并妊娠 子宫肌瘤在孕前查出者,不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。
  四、双胎妊娠 单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似,妊娠试验滴定度亦高于正常,常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血,而葡萄胎常有,超声检查可确诊。

【复诊】


  所有葡萄胎患者,皆应嘱告定期随诊,最好长期与医院取得联系,更重要是在2内定期复查,目的在于早期发现恶变,但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施。最初半年应每月复查一次。如发生不规则阴道流血、咯血、头痛或其他不适时,应立即到医院检查。
  复查时除询问月经是否正常外,还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好,阴道、外阴有无紫蓝色结节,胸透(最好胸部拍片)有阴影存在。
  妊娠试验在随诊中非常重要。葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者,应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。
  妊娠试验已转阴,复诊中又转阳者,如非妊娠,应高度怀疑恶变。如原尿阳性,稀释试验已转阴性,复诊中稀释试验又转阳性,尤其是稀释度增高者,亦应高度怀疑恶变。

【葡萄胎应该如何预防?】


  所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊,最好长期与医院取得联系,更重要是在2内定期复查目的在于早期发现恶变,但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施最初半年应每月复查一次。如发生不规则阴道流血、咯血头痛或其他不适时,应立即到医院检查。 
  复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好,阴道外阴有无紫蓝色结节,胸透(最好胸部拍片)有阴影存在。
  妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。 
  妊娠试验已转阴复诊中又转阳者,如非妊娠,应高度怀疑恶变如原尿阳性,稀释试验已转阴性,复诊中稀释试验又转阳性尤其是稀释度增高者,亦应高度怀疑恶变。
  葡萄胎术后须防恶变
  葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宫腔内应是胎儿与胎盘,而葡萄胎患者的子宫内却没有胎儿与胎盘,而是充满了无数大小不等的水泡状组织,因这些水泡累成串,酷似葡萄而得名。绝大多数的葡萄胎是良性的,治疗主要是通过刮宫术,清除宫腔内物。一些葡萄胎患者经刮宫治疗后,便以为一切已经过去,可以高枕无忧了。若有这种想法是很危险的,因为大约有10%~20%的患者术后有可能发生恶性变。
  葡萄胎易恶变易转移
  葡萄胎恶性变的结果有两种:侵蚀性葡萄胎(又称恶性葡萄胎)与绒毛膜癌,两者的临床表现和治疗相似,只是绒毛膜癌的恶性程度更高,更容易发生远处转移,且转移的发生既早又广泛。葡萄胎患者刮宫术后半个月中,阴道出血多可停止。若刮宫术后数月又出现不规则阴道出血,量多少不定,或刮宫术后半个多月阴道仍有出血,持续不止,在排除葡萄胎残留后,应怀疑恶性变的可能。刮宫术后1~2个月,妇科检查发现子宫仍未恢复正常大小,或子宫旁边有包块,且伴有腹痛者,应及时作血绒毛膜促性腺激素(HCG)和B超检查,以明确有无发生恶性变。
  葡萄胎恶变后容易转移,最常见的转移器官为肺,其次为阴道,脑转移又次之。肺转移者主要症状为咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X线摄片是最简便易行的诊断方法,可在胸片上发现小结节状阴影;稍晚,症灶可呈棉絮状阴道转移者,阴道壁上可发现紫蓝色隆起的结节,转移结节一旦破溃可发生大出血。脑转移多继发于肺转移后,是致死的主要原因。早期瘤检阶段多表现为一过性的失误、失明等症状;以后进入脑瘤期,可出现头痛、呕吐、偏瘫及昏迷等症状,若未能及时控制病情,颅内压持续升高,可引起脑疝而死亡。
  刮宫术后的随访要坚持2年
  葡萄胎刮宫治疗后需随访的原因有:一是因葡萄胎术后发生恶性变的机会较大,二是一旦发生恶性变后,容易通过血液循环向远处转移,常常子宫病变的症状尚未出现,却已有远处器官的转移了。因此,葡萄胎刮宫术后定期随访,对早期发现恶变,及时接受治疗,争取较好的治疗效果,有着极为重要的意义。
  葡萄胎刮宫术后,应每周作一次HCG定量测量,直到降到正常水平。开始3个月应每周复查一次,此后3个月中,每半个月一次,以后每月一次应持续半年,每二年起改为每半年一次,共随访二年。随访中,除监测HCG外,还须注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及转移器官的相应症状,进行妇科检查、盆腔B超以及X线胸片检查等。在随访的二年内,应坚持采取安全套或阴道融膜避孕,宫内节育器会引起子宫异常出血,易与术后恶性变引起的阴道出血相混淆;含有雌激素的避孕有促进滋养细胞生长的作用,故都不能采用。
  高危患者预防性化疗或减少恶变发生
  由于葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病,只要做好计划生育,落实避孕措施,减少妊娠次数就可免患葡萄胎,尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠,因为高龄妊娠不仅葡萄胎的发生率高,而且容易发生恶性变。
  发生葡萄胎后要提防术后恶变。葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施。刮宫术后12周以上,HCG持续高于正常水平,或曾一度降至正常水平后又迅速升高,在排除残余葡萄胎与再妊娠后,提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段,应及时给予化疗。
  预防葡萄胎术后恶性变,迄今尚无理想的办法,但对有恶变倾向的高危患者预防性化疗有可能减少恶变的发生。年龄大于40岁、子宫明显大于经月份达到或超过5个月大小、HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者,可采取预防性化疗。预防性化疗应于刮宫前2~3天开始。对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主,或病理检查发现滋养细胞高度增生,或伴有不典型增生者,或刮宫术后HCG下降到一定高值后,不再继续下降者,可采取选择性化疗,也有减少恶变的作用。
  

【肉眼观葡萄胎】


  葡萄样水泡大小不一,直径自数毫米至3cm,水泡壁薄、透亮,内含粘性液体,绒毛干梗将无数水泡相连成串,水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时子宫膨大,整个宫腔充满水泡,胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物可见;部分性葡萄胎仅部分胎盘绒毛发生水泡状变,胎儿多已死亡,极少有足月婴诞生。胎儿与部分性葡萄胎并存时,一般具有三倍体特征,包括胎儿宫内发育迟缓,多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水

侵蚀性葡萄胎
  概述:
  水泡样组织侵入子宫肌层或转移到邻近及远处器宫者称侵蚀性葡萄胎。多在葡萄胎清除后6个月内发生,可穿破子宫肌层或转移至肺、阴道、外阴等器官,造成局部破坏出血。 侵蚀性葡萄胎,具有恶性肿瘤特点,但治疗效果及预后均较绒癌为好,治疗主要是化疗或加手术治疗。
  临床表现:
  1.葡萄胎排出3-4周后阴道不规则出血。
  2.妇检发现阴道转移结节、子宫增大、宫旁肿块、卵巢黄素囊肿持续存在。
  3.子宫被瘤组织穿破,内出血征。
  4.咯血、咳嗽、胸片可见转移结节,头痛、昏迷、偏瘫、抽搐。
  诊断依据:
  1.葡萄胎清宫后半年内有不规则阴道出血、咯血、咳嗽、头痛、呕吐、偏瘫等。
  2.阴道壁可见紫兰色转移结节。
  3.子宫增大、宫旁肿块、卵巢黄素囊肿。
  4.血尿hcG水平由低转高,或一度阴性又转阳性。
  5.胸部X线摄片可见多个棉团样阴影。
  6.头颅断层或CT发现占位病变。
  7.原发源或转移源病检可见滋养叶细胞增生活跃,组织大批坏死出血,但可见到绒毛结构。
  8.临床分期:Ⅰ期病源局限于子宫,Ⅱ期病源近处转移,如宫旁、附件和阴道、Ⅲ期肺转移,Ⅳ期全身转移。
  治疗原则:
  1.化疗
  2.手术治疗
  3.对症治疗
  用药原则:
  1.一般情况可,化疗反应不重者用“A”。
  2.一般情况差,化疗反应重者用“A”、“B”。
  3.有脑转移、反复发作病源选“A”、“B”、“C”。
  辅助检查:
  1.有宫旁、阴道及肺转移者选“A”;
  2.疑有脑、全身转移者选“A”、“B”。
  疗效评价:
  1.治愈:临床无症状,转移源完全消失,血hcG-B正常,尿浓缩试验阴性。随访同葡萄胎,2年后每年复查一次,5年无复发为治愈。
  2.好转:症状消失,转移源明显缩小,尿浓缩妊娠试验阴性或弱阳性,血或尿hcG接近正常。
  3.未愈:症状同前或加重,转移源没缩小或增大,尿浓缩妊娠试验阳性,血hcG高于正常。
  专家提示:
  恶性葡萄胎经过治疗,一般预后良好,但以后仍有复发及发展到绒癌的可能,因此应劝告避孕、随访至少2年。

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