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【概述】


  凡妊娠不到20周,胎儿体重不足500克而中止者,称流产习惯性流产是指连续发生3次以上者。其临床症状以阴道出血,阵发性腹痛为主。习惯性流产病因复杂,现代西医学尚缺乏理想的治疗方法。
  中医学中称习惯性流产为“滑胎”。多系肾气不足,冲任不固所致,主张在未发病前予以防治,主补肾健脾,固气养血之法。
  在古籍文献中,如《针灸资生经》、《类经图翼》及《神灸经纶》等医学著作,都有关于针灸治疗本病的记载。现代针灸治疗习惯性流产的报道尚不多。在60年代,有以黄体酮注射足三里以预防习惯性流产者的先兆流产[1]。近年,有的学者根据《济阴纲目》转载北宋徐之才“胎属十二经”的学说,作了用针灸防治习惯性流产的尝试,通过10余年观察,初步获得成功[2]。目前,针灸一是用作预防,于病人妊娠之后,在其流产好发月份针灸进行防治;一是用作治疗,在妊娠出现流产的先兆症状时,据其妊娠月份,选相应经穴治疗。当然,总的来说,针灸对本病还属探索治疗阶段。鉴于习惯性流产是现代难病之一,特附于此,供读者参考。

【治疗】

  体针(之一)
  (一)取穴
  主穴:分2组。1、中极、归来、漏谷、足三里;2、曲骨、子宫、地机、三阴交。
  配穴:内关。
  (二)治法
  二组主穴,怀孕<5月者,针第一组;怀孕≥5月,胎位下坠至临盆者针第二组穴。腹痛甚者加内关。下腹部穴位,进针得气后用补法;下肢穴位平补平泻法。留针15~30分钟。每日1次,15次为一疗程。
  (三)疗效评价
  以上法共治7例,其中4例属习惯性流产(已流产1~3胎),均告成功。随访5例,都足月顺产[2]。
  体针(之二)
  (一)取穴
  主穴:分9组。1、太冲、曲泉;2、阳陵泉、带脉;3、神门、少海;4、阳池、支沟;5、阴陵泉、地机;6、足三里、天枢;7、尺泽、太渊;8、曲池、臂臑;9、太溪、石关。
  (二)治法
  上述9组穴位,系指按妊娠或流产好发的不同月份选用不同的穴组,如妊娠或流产好发于1月,取第1组,妊娠或流产好发于2月,取第2组,依次类推。在防治时,具体取法为:预防性针灸,据其流产好发的月份选取,隔日1次,10次为一疗程,治疗三个疗程。治疗性针灸,在妊娠出现流产的先兆症状时,选与妊娠月份相应组的经穴针刺,隔日一次不计疗程,当症状缓解后停止治疗,继续观察。上述均用补法,留针30分钟。
  (三)疗效评价
  以上法共防治558例,其有效率为86.0~93.4%。本法也说明,孕妇禁针之说,不一定可靠[2]。
  温针灸
  (一)取穴
  主穴:百会。
  配穴:足三里、外关、行间、三阴交、血海、关元。
  (二)治法
  主穴必取,配穴酌情交替选用。用银、合成的银针,粗细约20号,向前横刺百会穴,施以捻转手法,行针得气后留针,在针尾装艾卷,点燃加温,每段长约3寸,足三里、外关、三阴交、血海、关元等穴均直刺,施以提插手法,行间穴向上斜刺,得气后加强刺激。
  (三)疗效评价
  本法共治疗41例,其中27例30~40周分娩,婴儿体重2600~3800克,4例孕妇31~33周早产,10例无效[3]。

【主要参考文献】

  [1]张丽蓉。习惯性流产针灸治疗558例。针灸论文摘要选编(中国针灸学会),1987:84,北京。
  [2]文良中。针刺可以保胎。浙江中医杂志 1989,24(12):558。
  [3]于 荣。温针治疗习惯性流产41例。陕西中医 1993;(6):273。
  二、自诊要点 
  一般地说,习惯性流产的女性在准备再次怀孕前,需首先除外非免疫性病因,因为内分泌功能的异常是可用药物调整的,某些染色体异常引起流产是目前医学无法解决的,而子宫形态异常、宫腔粘联等问题要靠手术解决。如果上述检查均正常,就应考虑进行免疫相关因素检查了。临床上,约 80% 的习惯性流产与免疫异常有关。也就是说,怀孕期女方体内产生了针对男方的免疫反应,导致胚胎无法在母亲体内存活,引起了流产。免疫病因分类必须正确,才能选择更高效的治疗方案。对患者来说,耐心等待、配合检查就非常重要。如果在流产后身体没有完全恢复的情况下就开始免疫检查,各项指标都没有达到稳定状况,不能反映真实的情况。
  习惯性流产检查速读临床意义主要检查项目内分泌因素基础体温,血雌、孕激素,泌乳素等感染因素白带弓形虫、支原体衣原体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等生殖器因素子宫输卵管造影,宫腔镜检查等遗传因素夫妇双方染色体核型分析免疫因素透明带抗体,磷脂抗体,ABO血型抗体,封闭抗体,封闭抗体抗独特型抗体等
  注:以上检查在除外男方精液异常后进行
  免疫病因分三类
  免疫检查的项目非常复杂,很多患者抱怨看不懂检查结果,有些人则简单地认为抗体指标“阳性”就是糟糕,“阴性”就说明没问题,实际远没那么简单。这里只能选择两项比较重要的检查简要分析,更详细的情况还要听取医生的当面解释。
  封闭抗体缺乏――习惯性流产的主要病因
  封闭抗体是一种混合抗体,存在于正常孕妇的血清中,80%~90%习惯性流产的妇女测不到这种抗体。妊娠时,母体可产生致敏T细胞,它能破坏胚胎细胞,但致敏T细胞的杀伤功能可被封闭抗体所抑制。然而习惯性流产患者体内由于缺乏这种抗体,存在未被抑制的细胞毒细胞,这些细胞直接作用于胚胎,或通过释放炎性介质间接损害胎儿或胎盘,从而导致了流产。
  抗心磷脂抗体――能否再次怀孕的指标
  我们对习惯性流产的患者,常规建议作抗心磷脂抗体检测及免疫相关检查,以决定是否适宜怀孕。如果抗心磷脂抗体阴性,患者可以怀孕;如果抗心磷脂抗体阳性,说明可能存在抗磷脂综合征,由于反复发作的血液高凝状态、血栓形成、血小板减少,导致反复发生流产或死胎
  临床上,免疫性流产按病因可分三大类,治疗方法也不同。
  免疫性流产诊治速读分类检测疗法母-胎免疫识别低下型:主要呈现封闭抗体缺乏配偶白细胞主动免疫疗法、静脉免疫球蛋白被动免疫疗法母-胎免疫识别过度型包括自身免疫异常(如透明带抗体、磷脂抗体等阳性)及同种免疫异常(母-胎ABO血型不合)以免疫抑制剂为主母-胎免疫识别紊乱型一方面表现为封闭抗体缺乏,另一方面表现出免疫损伤作用异常增高。治疗上十分棘手,方案还有待探索。
  依照本病的定义可以自然做出诊断。临床可见流血见红、下腹阵痛、腰酸、胎儿排出。
  三、治疗建议
  以预防为主,在受孕前,男女双方都应到医院做仔细的检查,包括生殖器检查及必要的化验。有条件的可做染色体检查,如能找到原因,针对原因进行治疗。已经妊娠者也要按照医生的指导针对原因进行不同的安胎处理。
  中医认为本病多属肾气不足,冲任不固所致,宜在未孕之前补肾健脾,固气养血,进行调治。具体的方药可用补肾固冲丸。每次6-10克,一日三次,月经期停服,以2个月为一个疗程,可服1-3个疗程。
  对于子宫内口松弛所致之妊娠晚期习惯性流产,一般在妊娠16-22周即采取子宫内口缝扎术,维持妊娠至后期甚至足月
  四、注意事项
  1.孕妇在流产后切忌恼怒、担忧或受到惊吓,丈夫应多安抚,但不要在短期内有性生活
  2.应上医院检查,听从医生建议,不可自己乱用药。
  3.再次怀孕时要禁重体力劳动,尤其避免屏气、提举重物、用力大便,使腹内压增高而发生流产;忌大温大补;妊娠早期禁止接触 X线、超声波、放射性同位素,绝对避免用此类设备对腹部进行检查,以防胎儿发生畸形而流产。
  4.孕妇应尽量避免到流行性感冒、伤寒、肺炎等流行病区活动,也不应去人群拥挤的公共场所,以减少受感染机会;不要主动或被动吸烟;不接触宠物;不吸入煤气。
  (一)
  【辨证】阴虚血热,肝脾多火多滞。
  【治法】清肝柔肝,调气固胎。
  【方名】固胎煎。
  【组成】黄芩8克,白术4-8克,当归6克,芍药6克,阿胶6克,陈皮4克,砂仁2克。
  【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。
  【出处】《景岳全书》卷五十一。
  (二)
  【辨证】脾肾两虚。
  【治法】补气健脾,益肾安胎。
  【方名】补肾固冲汤。
  【组成】菟丝子15克,覆盆子15克,杜仲15克,川断15克,桑寄生15克,熟地15克,白芍15克,阿胶(烊化)12克,党参12克,陈皮12克,甘草6克。
  【用法】水煎服,于流产危险期开始服,直到渡过危险期。
  【出处】《中国医药学报》
  (三)
  【辨证】气血两虚。
  【治法】益气固胎。
  【方名】吴茱萸汤。
  【组成】黄芪40克,川芎40克,炙甘草60克,吴茱萸(汤泡)20克。
  【用法】上为末,每服8克,温酒调下。
  【出处】《卫生宝鉴》卷十八。

习惯性流产处理原则

  习惯性流产是指自然流产连续发生3次以上,习惯性流产处理原则是针对病因进行处理。怀孕前需要做那些检查: 病史:详细询问夫妇双方的病史,除年龄、月经史、既往史、家族史外,还要记录吸烟喝酒情况及毒物和射线等接触史。按时间顺序描述既往妊娠情况,包括流产发生的时间(即妊娠周期),流产胚胎有否畸形,是否做过核型分析等。对宫颈功能不全的患者,病史中常有足月妊娠阴道分娩致使子宫颈损伤、尤其是巨大儿、臀位、产钳、急产等,或曾施行过子宫颈扩张的手术如人工流产,或曾行宫颈锥形切除的病史,患者有两次以上中期妊娠自然流产或早产史。且患者易于受孕,亦易发生流产或早产,每次流产或早产前患者常无明显自觉症状,流产或早产在出现阵发性疼痛后很快娩出新鲜、无畸形之胎儿。 体格检查:测量身高、体重和血压,注意有否代谢性疾病的体征,高雄激素血症的表现,有多毛症及其乳房泌乳等。盆腔检查子宫和附件情况,确定有否先天畸形,并检查宫颈有否损伤、感染等。 实验室检查:
  1、遗传检查 (1)对疑有遗传性疾病者,夫妇双方均应做染色体核型检查,或进一步做夫妇的家系遗传学调查和系谱绘制。 (2)系谱分析:通过家系调查,分析遗传性疾病对未来妊娠的影响。 (3)核型分析:同时检测夫妇双方外周血淋巴细胞染色体,观察有否数目和结构畸变及畸变的类型,推测其复发概率。 (4)分子遗传学诊断:目前部分基因遗传病可通过分子遗传学检查做出诊断。
  2、内分泌诊断 (1)基础体温测定(BBT):基础体温能反应卵巢的功能状态,可用于筛查黄体功能不全。因为黄体功能不全可引起习惯性流产,黄体功能不全者基础体温表现为:高温相小于11天;高温相体温上升幅度小于0.3度。 (2)子宫内膜活检:个体间月经周期长短变异较大,主要是卵泡期长短不同的结果,而黄体期时限及内膜变化基本一致。黄体末期做子宫内膜活检,如内膜成熟度落后,即可诊断黄体功能不全。内膜活检除做常规的组织学检测外,最好同时做雌激素受体测定。子宫内膜雌孕激素受体含量低,即使黄体功能正常,孕激素充足,内膜成熟度仍落后正常水平,是为假性黄体功能不全。 (3)激素测定,包括雌激素和孕激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。血清孕酮测定:月经周期中外周血中的孕酮主要来自排卵后所形成的月经黄体,其含量随着黄体的发育而逐渐增加,至黄体发育成熟,即黄体中期,血中孕酮含量达高峰,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体期中外周血的孕酮含量变化呈抛物线状。黄体功能不全时,孕激素分泌量下降,因而测定外周血孕酮水平可反映黄体的功能状态。血清孕酮水平大于每毫升3微克(即3ng/ml),表明卵巢已有排卵,黄体中期孕酮水平大于每毫升15微克(即15ng/ml)表明黄体功能正常,小于此为黄体功能不全。 (4)血清泌乳素(PRL)测定:血清泌乳素由垂体前叶分泌,主要功能为产后促进乳汁分泌。同时血清泌乳素对维持正常的黄体功能亦有重要作用,过低或过高均可导致黄体功能不全。临床常见的是血清泌乳素分泌过多的高泌乳素血症。血清中血清泌乳素正常值为每毫升4~20微克,大于20微克为升高。血清血清泌乳素轻度升高与反复流产关系密切。因血清泌乳素过高则严重干扰性腺轴功能,导致无排卵和不孕。
  3、免疫学检查 (1)首先应用混合淋巴细胞培养反应(MLR)及淋巴细胞毒性抗体测定,鉴别原发性与继发性流产。原发性流产多发生在妊娠20周以内,丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人类白细胞抭原(HLA),妻子不具有抭配偶免疫,对丈夫表现出较微弱的混合淋巴细胞培养反应,血清不含有混合淋巴细胞培养阻断因子,白细胞治疗有效。继发性流产配偶间不共有人类白细胞抭原(HLA),妻子有补体依赖或补体非依赖抗配偶淋巴细胞毒性细胞,对一组细胞显示多性抗体,肝素治疗有效。女方对男方的单相混合淋巴细胞培养,并和无关第三者的抗原做比较。如女方对丈夫表现为微弱或缺少混合淋巴细胞反应,提示妻子血中无抗父系抗体,与丈夫有相同的人类白细胞抭原。 (2)抗精子抗体的测定:如抗精子抗体阳性,提示生育力低。抗精子抗体滴度高和宫颈黏液中有抗精子抗体对生育影响大。可用精子凝集试验检测精子凝集抗体,精子制动试验检测精子制动抗体,免疫珠试验检测精子结合抗体。 (3)抗磷脂抗体(APA)测定:怀疑患自身免疫性疾病者要检测抗磷脂抗体,可采用酶联免疫吸附法等直接测定女方血清中抗磷脂抗体及其滴度。 (4)自然杀伤细胞活性测定:孕前自然杀伤细胞活性高预示下次妊娠流产的可能性大。 (5)母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定:将夫妇双方淋巴细胞加补体共同孵育,然后计数死亡细胞的百分数,如死亡细胞在90%以上,为正常妊娠,低于20%则多发生反复流产。 (6)血型及抭血型抗体测定:丈夫血型为A或B、或AB型,其妻子为O型又有流产史者,再怀孕时应进一步检查丈夫是否属于O型,O型不引起ABO血型不合。反之丈夫为A或B或AB型时则应考虑检测妻子有无抗A,抗B或抗AB抗体,并做好妊娠监测以防止流产、死产。
  4、内生殖器畸形的检查 (1)子宫输卵管造影(HSG):子宫输卵管造影是诊断子宫畸形敏感而特异的方法,根据子宫腔形态有否异常或充盈缺损,可判断有否子宫畸形。如造影显示宫颈内口直径大于6毫米,则可有助于诊断宫颈功能不全。 (2)超声检查:超声在诊断宫腔异常方面不如子宫输卵管造影,但在诊断子宫外部形态异常中意义较大。如超声检查配合子宫输卵管造影有助于纵隔子宫和双角子宫的鉴别诊断;超声波检查可明确子宫肌瘤的数目、大小及部位。 (3)磁共振成像:虽然费用高,但在判断内生殖器畸形方面作用很大。 (4)腹腔镜和宫腔镜:两者可直接观察子宫外部形态和宫腔内状况,能明确子宫畸形及其类型。宫腔镜还可确诊宫腔黏连,并能进行一定程度的治疗。腹腔镜还可诊断和治疗盆腔病变,如盆腔黏连、子宫内膜异位症等。 (5)宫颈扩张器检查:用8号子宫颈扩张器伸入宫颈内口毫无困难时提示宫颈功能不全。
  5、病原体感染的检查 尿、宫颈黏液培养了解有无微生物感染。病原体感染也是引起反复流产的原因,应行宫颈分泌物支原体、衣原体、β-溶血性链球菌等培养。一般情况下,TORCH检测(弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒免疫检测法)及其他病原微生物抗体测定意义不大,除非病史提示有慢性感染者。流产后妊娠物应进行病理检查。

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