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【概述】


  子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称为子宫脱垂(uterine prolapse)。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
  现代用针灸治疗子宫脱垂的早期资料见于50年代后期[1],当时有关报道不少,南京中医学院附属针灸实验医院,还将此作为专题,进行较深入的研究。60年代,耳针也被试用于本病的治疗[2]。从70年代中期开始,芒针法在子宫脱垂的治疗中得以应 用,通过广泛大量实践,不仅总结了针剌之法,而且发现了一些新的穴位。只要手法掌握正确,病人常有子宫上提之感,往往取得较好效果。除此之外,穴位注射、电针或针刺配合内服补中益气汤等也积累了一些经验。应该注意的是,子宫脱垂并发感染者,应先控制感染,然后进行针刺。而对有严重腹水,门静脉高压,下腹部患恶性肿瘤者则不宜针刺。针灸治疗本病,主要对象是第Ⅰ度和第Ⅱ度脱垂的患者。目前的有效率在90%左右。
  病名。又名子宫脱出、阴脱、阴(疒^颓)、瘣疾、子宫不收、子肠不收。欲称吊茄子、(疒^颓)葫芦。亦属阴挺、阴痔范围内。指妇女子宫下坠,甚至脱出阴道口外。症见子宫下垂或脱出阴道口外,甚则连同阴道壁或膀胱直肠一并膨出。多由气虚下陷,带脉失约,冲任虚损,或多产、难产、产时用力过度,产后过早参加重体力劳动等,损伤胞络及肾气,而使子宫失于维系所致。如兼见少气懒言,面色(白光)白,少腹空坠等,症属气虚,宜补气升阳,用补中益气汤;兼见头晕耳鸣,腰膝腿软等症属肾虚,治宜补肾益气,用大补元煎加鹿角胶、升麻、枳壳。如子宫脱垂因摩擦损伤或邪毒感染,局部有红肿溃烂,黄水淋漓,阴门肿痛,小便赤数等症,宜清热利湿,用龙胆泻肝汤,外用熏洗方:苦参、蛇床子、黄柏、乌梅,五倍子水煎,先熏后洗。针灸可刺维胞、子宫、三阴交等穴。

【治疗】

  芒针
  (一)取穴
  主穴:维道、维胞、维宫、环上。
  配穴:关元、曲骨、阴陵泉、三阴交、百会。
  维宫穴位置:维道下2寸。
  环上穴位置:自尾骶骨至大转子连线上2寸为环中穴,其外上5分即是穴。
  (二)治法
  主穴每次选1穴,配穴酌取2~3穴。维道、维宫、维胞之操作如下:用26号6寸长芒针,令病人取仰卧位,双腿屈起,快速进针,针尖沿腹股沟向耻骨联合方向透刺,深度在肌层与脂肪层之间。双侧同时进针,至得气后,进行捻转,捻转幅度和频率均由小到大,由慢渐快,强度则以病人可耐受为度,直运针至会阴部有抽动感,自觉子宫体徐徐上升。环上穴操作法:嘱病人取侧卧位,下腿伸直,上腿屈曲,上身稍向前倾,用26号7寸芒针,针尖朝子宫体方向直刺4~6寸左右,用雀啄式点刺手法进行提插,使产生触电式针感,向前阴或少腹部放射,直运针至脱出子宫有上提之感。在针刺本穴时不作捻转,每次只针1侧。上述穴位,针前均应排净尿,针时手法不宜过重,以免引起疼痛或不适。均不留针,每日1次,穴位可交替轮换。余穴,百会穴平刺,针后加艾条薰灸15~20分钟;关元、曲骨直刺,使针感向会阴部放射;三阴交、阴陵泉针尖略朝向心方向直刺,使针感向上传。均用平补平泻手法,留针30分钟。亦为每日1次。芒针法10次为一疗程,疗程间隔5~7天。
  (三)疗效评价
  疗效判别标准:痊愈:子宫恢复原位,症状全部消失,恢复劳动力;显效:子宫体下降已不明显,自觉症状消失,劳累后尚觉有坠胀感;有效:宫体较原上升,由Ⅲ度转为Ⅱ度或由Ⅱ度转为Ⅰ度,症状有所减轻;无效:体征症状均无改善。
  共以上法治疗502例,痊愈342例(68.1%),显效71例(14.1%),有效55例(10.9%),无效34例(6.9%),总有效率为93.1%[3~5]。
  体针
  (一)取穴
  主穴:百会、气海、子宫、关元、大赫、三阴交、维道、曲骨、横骨。
  配穴:足三里、肾俞、太溪、脾俞。
  (二)治法
  主穴每次选4个,轮替使用,百会穴每次均取。配穴酌取2个。子宫、维道、气海向耻骨联合方向呈45度角斜刺,关元、大赫、曲骨、横骨均直刺。腹部诸穴深度为1.5~2寸,得气后,以捻转补泻为主,当病人觉阴道或子宫有上提感时,即嘱其收小腹,深吸气,医者随即把运针之大拇指向前一推,以增强针感,促使子宫上提。下肢穴微向上刺,背部穴宜向脊椎方向刺,施以补法。百会穴用艾条作雀啄法薰灸15~20分钟。本法留针要求2~3小时,(背部穴不留针),病情轻,病程短者,留针1~2小时,每日或隔日1次。久留针者,一般治疗1~2次,如疗效不满意,可续治。
  (三)疗效评价
  共治165例,以上述标准评判,痊愈111例(67.2%),显效12例(7.2%),有效25例(15.8%),无效17例(9.8%),总有效率为90.2%[6,7,9]。
  电针
  (一)取穴
  主穴:子宫、横骨。
  配穴:中极、足三里、三阴交、照海、曲骨、大赫、气海。
  (二)治法
  主穴每次取1个,交替轮用;配穴加用2~3穴。主穴进针时针尖向耻骨联合方向成45度角斜刺,配穴直刺。得气后通以电针仪,用慢波或疏密波,腹部穴刺激宜重,以病人能耐受为度;四肢穴刺激宜轻。电针时间为20分钟。关元、气海可在取针后以艾条灸15分钟,以局部出现潮红为度。针灸每日1次,10次为一疗程。疗程间隔5~7天,第二疗程起,可改为隔日1次。
  (三)疗效评价
  共治57例,痊愈35例(61.4%),显效6例(10.5%),有效11例(31.4%),无效5例(8.7%),总有效率为91.3%[5,8]。
  穴位埋线
  (一)取穴
  主穴:足三里、三阴交、提宫穴。
  配穴:子宫、关元、中闸、长强。
  提宫穴位置:骨盆闭孔耻骨下5分。
  中闸穴位置:中极穴旁开2分。
  (二)治法
  膀胱排空后,作妇科检查,还纳子宫于正常位置后,每次可选2~3个穴位,交替使用。选准穴位后,常规消毒,局部皮内麻醉,将3号线1~1.5cm放入20号骨穿针内,垂直刺入穴位,当产生针感后,将肠线推入并拔出针,用无菌敷料覆盖针孔,胶布固定.半月一次.可连续埋线2~3次.埋线后第一天开始,根据患者的病症随证加服补中益气丸、龙胆泻肝丸等。直至症状明显改善,同时艾灸长强穴,每日一次,每次15分钟。
  (三)疗效评价
  共治疗80例,经1~3次治疗,痊愈64例,有效13例,无效3例。总有效率为96.25%。其中3例无效者均为三度脱垂,50岁以上,病程在25年以上的患者[10]。
  【主要参考文献】
  [1]钟锐球。针灸治疗阴挺四例记实。广东中医 1958;3(11):37。
  [2]王文升。耳针疗子宫脱垂70例介绍。哈尔滨中医 1961;(5):5。
  [3]钱夕伍。芒针治疗子宫脱垂111例疗效观察。江苏中医杂志 1983;4(4):32。
  [4]毕福高。针刺环上穴治疗子宫脱垂285例疗效观察。新医药学杂志 1975;(11):32。
  [5]焦国瑞。针灸临床经验辑要,北京:人民卫生出版社 1981:204。
  [6]文成泰,等。针刺久留针治疗子宫脱垂87例。陕西中医 1985;6(3):127。
  [7]张志华。 灸治疗子宫脱垂60例临床观察。湖北中医杂志 1981;(3):37。
  [8]姚康义,等。针灸治疗子宫脱垂27例临床观察。中国针灸 1981;1(2):46。
  [9]姜娜薇,等。针刺治疗子宫脱垂18例。中国乡村医生 1990;(4):39。
  [10]高永清,等。穴位埋线加服中药治疗子宫脱垂80例。中国针灸 1995;15(4):24。

【诊断】

  主要根据体征。此外,还应做一定的检查。嘱患者不解小便,取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压,观察有无尿液自尿道口溢出,以判明是否有张力性尿失禁,然后排空膀胱,进行妇科检查。
  首先注意在不用力情况下,阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。
  阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂,有无子宫直肠窝疝。
  阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况,确定肛提肌裂隙宽度,宫颈位置,然后明确子宫大小,在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。
  最后嘱患者运用腹压,必要时可取蹲位,使子宫脱出再进行扪诊,以确定子宫脱垂的程度。

【治疗措施】


  已发生子宫脱垂的病人宜采用中西医结合,及治疗、营养、休息相结合的综合措施。在治疗方法上可分:使用子宫托,内服中药,针灸,熏洗等非手术疗法及手术修补。因手术后对再次阴道分娩有一定影响,故手术仅适用于严重病例及不再生育的妇女。
  一、子宫托疗法
  (一)子宫托及其作用:子宫托很早就被用来治疗子宫脱垂。经各省市在防治子宫脱垂工作中不断加以改进,已收到较好效果。此法简便易行,能使患者自行掌握,很受广大农村病人的欢迎,可用于各度子宫脱垂。子宫托种类繁多,目前常用的子宫托为塑料制蘑菇式。按托盘大小发为大、中、小3号(直径或横径分别为6、5、4cm)。托盘又分为圆形与椭圆形两种。使用最多的为中号。托柄长约5cm,向前弯曲以适合阴道弯曲度。
  子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部,阻止子宫颈下降,维持子宫颈在坐骨肌水平,托柄平阴道口。轻症者,无须另加其他支持物,若阴道过于松弛,则须用月经带支持托柄,或在托柄上端穿带或塑料绳,前后固定于腰带上,以免掉出。
  (二)托号选择:以稍大于生殖(耻骨尾骨肌)裂隙为宜,一般裂隙横径以4厘米最多,故多采用中号子宫托。经过一段时间,耻骨尾骨肌逐渐恢复其弹力,脱出部复位后组织水肿消失,重量减轻,子宫即可不再脱出。
  (三)使用时间:一般晨起劳动前放托,晚间取出,洗净。月经期最好不用。塑料托表面光滑,遇酸碱不易变质,对组织刺激性小。上托后,症状即消失,可参加各项劳动而无痛苦。如能配合针灸、中药治疗,效果更好。
  重症子宫脱垂阴道过度松弛者不宜用托。
  (四)放托方法:先将手洗净,病人半卧于床上或蹲在地上,两腿分开,一手握托柄,将托柄靠近会阴肛门处,使托盘取水平位进入阴道。如为椭圆形托,须使托盘的窄端先进入阴道口内,逐渐将托柄向上旋转,使托盘全部进入阴道内,再转动托柄使其弯度向前。
  (五)取托:睡前用手指捏住托柄,边向外拉边向肛门一侧压抵,托盘即自阴道滑出。可用温水洗净托,拭干后,包好以便再用。
  (六)应用子宫托的注意事项:
  1.必须教会病人自己放托和取托,并嘱病人每晚取出清洗。老年人无性生活者也宜每隔2~3天取出,清洗后,再放入,以免放置过久,阴道发炎;如以托柄、托盘摩擦,可使阴道壁发生溃疡,形成阴道疤痕环,而使子宫托嵌顿,甚至发生托盘压迫性坏死,穿通膀胱或直肠形成尿瘘,粪瘘。
  2.初上托者在大便时,须用手扶托柄,以免掉出,或先取托,大便后再上托。用托久,子宫逐渐上升后,大便时即不致掉出。
  3.上托后1、3、6个月各复查一次。因上托后,子宫颈、阴道壁水肿及角化消失,脱垂程度减轻时宜及时更换较小号的托,以免每次按放取出困难或引起托盘嵌顿而不能取出。
  (七)子宫托的并发症及其处理:最常见者为子宫托嵌顿。老年人阴道上皮萎缩、脆弱,不耐摩擦,且老年人无性生活,虽嘱其要经常取出清洗,但病人自觉用托后无不适,常不执行,经一至数月时间,阴道受托盘摩擦,脱皮、溃烂,而后又愈合成一狭窄环,使托嵌顿。日久发生压迫性坏死,托盘自阴道进入膀胱内,形成尿瘘,或向后压迫直肠,引起坏死,托盘进入直肠形成直肠阴道瘘。如发见子宫托嵌顿,应及时行手术,切开疤痕环,将托取出。如已发生尿瘘或粪瘘,应先取托,待局部炎症完全控制后,再行修补术。
  如托盘已嵌入膀胱内,须经腹或由腹膜外切开膀胱取托,如局部无炎症者,可同时进行瘘孔修补;如局部有炎症时,则待炎症治愈后再修补。托盘穿入直肠者,则可用手指探入肛门钩取,一般无困难。
  二、手术治疗
  须根据子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化,在选择手术术式时应考虑以下情况:
  (一)脱垂的部位及程度。
  (二)子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度。
  (三)肛提肌裂隙的宽度及弹性。
  (四)患者的年龄和身体一般情况。年老体弱者难经受复杂手术。
  (五)是否需要保留生育功能。如已有小孩而在生育期年龄者,应考虑绝育问题。
  (六)是否需要保留性生活功能。
  (七)有无并发张力性尿失禁。
  手术方式虽很多,主要可归纳为下列几种:
  (一)缩短松弛的主韧带,以改进子宫的支持力量。
  (二)纠正子宫形态异常。如子宫颈已延长肥大者,必须切除部分子宫颈,以恢复宫颈正常长度。
  (三)缩短耻骨膀胱宫颈筋膜,加强前阴道壁的支持力。
  (四)缝合耻骨尾骨肌裂隙,重新建立功能良好的会阴体。
  常用术式为阴道前后壁修补,会阴修补及部分子宫颈切除术,操作较简单,效果较好,适用于大多数子宫脱垂者。其次为经阴道子宫切除,阴道前后壁修补及会阴修补术。

【病因学】


  分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。据济南市2504例子宫脱垂患者中,1~3产发生者占58.21%。
  此外,产褥期产妇多喜仰卧,且易并发慢性尿潴留,子宫易成后位,子宫轴与阴道轴方向一致,遇腹压增加时,子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。
  产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等),都可使腹压增加,促使子宫脱垂。
  未产妇发生子宫脱垂者,系因生殖器官支持组织发育不良所致。

【临床表现】

  子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位,根据脱垂的程度可分为3度:
  Ⅰ度:子宫体下降,宫颈口位于坐骨棘和阴道口之间,阴道检查时,宫颈口在距阴道口4cm以内。
  Ⅱ度:指子宫颈已脱出阴道口之外,而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大,轻者仅宫颈脱出阴道口外,重者可因宫颈延长,以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。
  Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型。
  轻Ⅱ度 子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。
  重Ⅱ度 宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均翻脱出阴道口外。
  Ⅲ度:指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁及部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。

【鉴别诊断】


  一、粘膜下肌瘤 在脱出物上找不到宫口,前后阴道壁不脱出,手插入阴道内可触到子宫颈。
  二、子宫颈延长症 多为未产妇。前后阴道壁不脱出,前后穹窿部很高,子宫体仍在盆腔之内,仅子宫颈极度延长如柱状,突出于阴道口外。
  三、慢性子宫内翻症 在肿块上找不到子宫口,但可找到两侧输卵管入口的凹陷,表面为红色粘膜,易出血,三合诊舅腔内空虚,触不到子宫体。
  四、阴道壁囊肿或肌瘤 常可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂,经检查子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方,而肿物与宫颈无关。

【预防】


  多年来,妇幼卫生工作迅速开展,各地建立了五期保健、产假等妇女劳动保护制度,大力提倡计划生育,子宫脱垂已很少发现,今后仍应继续加强预防措施,更进一步减少该病的发生。
  一、积极开展科学接生 不断提高接生员技术水平,及时缝合会阴及阴道裂伤,正确处理难产。
  二、大力宣传产褥期摄生 推广产后运动,在产后3个月内要特别注意充分休息,不作久蹲、担、提等重体力劳动。注意大小便通畅,及时治疗慢性气管炎、腹泻等增加腹压的疾病。哺乳期不应超过2年,以免子宫及其支持组织萎缩。
  三、作好妇女劳动保护工作 根据妇女生理特点、体质、年龄及农时季节、农活、工种等具体情况,合理安排和使用妇女劳动力。

子宫脱垂的食疗

  二麻猪肠汤:升麻1 0 g,胡麻仁1 0 0 g,猪大肠300g,调料适量。将大肠洗净,升麻布包,与芝麻同放入大肠中,置锅中,加清水适量同炖至大肠熟后,去升麻,食盐、味精调味,饮汤食肠,隔日1剂,连续3周。可益气升提,适用于气虚下陷所致的子宫脱垂。
  党参小米粥:党参30g,升麻1 0g,小米50g。将二药水煎取汁,加小米煮为稀粥,每日2次,空腹服食。可益气升提,适用于气虚下陷之子宫下垂,劳则加剧,小腹下坠,四肢无力,少气懒言,面色少华,小便频数,带下量多,质稀色白等。
  鳊鱼黄芪汤:鳊鱼1尾,黄芪20g,枳壳1 0g,调料适量。将鳊鱼去鳞杂、洗净,与芪、枳加水同煮沸后,再煮30分钟,去渣取汁,食盐、味精、料酒调服,每次200mI。每日2次。可益气升提,适用于气虚下陷所致的子宫脱垂。
  升麻龟肉汤:升麻1 Og,大枣1 0枚,龟肉1 50g。将龟肉洗净、切块、与诸药同置锅中,加清水适量煮熟后,饮汤食肉,每日1剂。可补血益气,升举阳气,适用于气虚下陷所致的子宫脱垂。
  巴戟炖猪肠:巴戟天、肉苁蓉、枳壳各3 5 g,猪大肠200g,调料适量。将猪肠洗净,纳入诸药与大肠中,放碗中,加清水适量,隔水蒸熟服食,可加少许食盐,味精调味。可补肾益气固脱,适用于肾虚不固之子宫下垂,腰膝酸软,小腹下坠,小便频数,夜尿频多,头晕耳呜等。
  黄芪甲鱼汤:黄芪30g,枳壳1 5 g,杜仲1 Og,甲鱼1000g,调料适量。将甲鱼去甲壳肠杂,洗净,切块,诸药布包,加清水适量同炖至甲鱼熟后,去药包、葱花、姜末、食盐、料酒、味精等调味服食,2日1剂。可滋补肾阴,益气固脱,适用于肾气不固型子宫脱垂。
  金樱子粥:金樱子15g,大枣10枚,大米200g。将大枣去核,先取金樱子水煎取汁,加大米,大枣煮粥服食,每日1剂。可补肾固脱,适用于肾虚不固所致的子宫脱垂。
  金樱子膏:金樱子1 50g,蜂蜜适量。将金樱子水煎取汁,共煎2次,二液合并,文火浓缩后兑入等量蜂蜜,煮沸候温装瓶,每日2次,每次20~30mI,温开水冲服,或调入稀粥中服食。可补肾固脱,适用于肾虚不固所致的子宫脱垂。

子宫脱垂的注意事项

  1 子宫脱垂患者要避免重体力劳动,避免抬扛、下蹲、跳跃动作。 2 伴有咳嗽、哮喘便秘者应积极治疗这些伴随症,以免在咳喘、排便时用力增加腹内压而使子宫向下脱垂,影响疗效。 3 手术治疗者在术后应适当休息,逐渐恢复一般劳动。初期仍应避免背扛、下蹲、推、跳跃等可能增加腹压的动作,并继续进行前述骨盆底部肌肉的锻炼,增强盆底组织张力,以后逐渐增加劳动强度,并定时到医院复查,听取医生的建议,以确切保持疗效。

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