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概述

  进食障碍—eating disorder
  指下列任何一种障碍:神经性厌食、神经性贪食(心因性或其他心理紊乱所致)、过度进食或呕吐、成人的异食癖及心因性厌食。
  进食障碍指与心理障碍有关,以进食行为异常为显著特征的一组综合征,主要指神经性厌食,神经性贪食和神经性呕吐。一般不包括拒食、偏食和异嗜癖。

神经性厌食(anorexia nervosa)


  是以病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良,此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。
  1.神经性厌食临床表现核心是对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重的过度关注。有些患者已经骨瘦如柴仍认为自己胖,这种现象称为体像障碍。最初患者有意限制进食。逐渐发展为不吃,或采取过度运动避免体重增加,或采用进食后诱吐,服泻药或减肥药的方式避免体重增加。体重下降会导致各种生理功能的改变,如皮肤干燥脱发,严重营养不良,甚至死亡。
  2.神经性厌食诊断标准:
  (1)有意控制进食量,和/或采取过度运动、 诱吐、导泻,服用药物等方法以减轻体重。
  (2)体重明显下降,与标准体重相比减少了15%或以上。Quetelet体重指数计算(BMI=kg(体重)/m2(身高平方) ,正常值20—24)为17.5或更低。
  (3)担心自己发胖,甚至明显消瘦仍认为自己太胖。
  (4)女性闭经(至少持续三个月未来潮),男性性功能低下,青春期前的患者性器官幼稚型。
  (5)不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻、节食也不是任何一种精神症状的继发症状。
  3.神经性厌食的医疗并发症:
  (1).恶病质:极度消瘦,皮下脂肪明显减少,肌肉消失,低代谢状态(低T3综合症),怕冷,难以维持正常体温;
  (2).心脏:心肌无力,心脏变小,心律失常,房性,室性期前收缩,束支传导阻滞,室外性心支过速,可突然死亡;
  (3).消化道症状:胃排空延迟,腹胀,便秘,腹痛
  (4).生殖系统:停经,低的LH,FSH
  (5).皮肤:可全身布满婴儿样纤细绒毛
  (6).血液系统:白细胞减少
  (7).精神方面:抑郁情绪
  (8).与催呕和泻药有关的并发症
  (9).代谢:电解质紊乱,特别是低钾血症,低氯性碱中毒,低镁血症
  (10).胃肠道:可伴发胰腺炎,胰肿大伴血清淀粉酶增加,食道和胃的腐食,肠道功能
  (11).口腔:牙齿因反复呕吐被胃酸浸蚀,特别是前牙
  (12).神经方面:疲乏,无力,轻微的器质性脑综合症表现
  4.神经性厌食症的治疗
  (一)、住院治疗
  神经性厌食症治疗的首要目的就是恢复个体的营养状态,因为由于长期进食不良而出现的脱水及电解质失衡会造成严重的问题,重者甚至可引起死亡。因此,对于病情严重,同时在家难于护理者,应建议尽早住院治疗。
  住院期间的治疗应以综合治疗为主,包括认知—行为治疗、精神动力学治疗、家庭治疗,有时甚至要合并药物治疗。病房的医务人员要注意言行一致,为病人营造出具有约束性,同时具有治疗作用的环境。要充分利用正性强化(表扬)和负性强化(惩罚)的方法,同时,要充分注意调动病人自己的积极性,以巩固疗效。
  住院期间要密切观察进食情况,一般要求每天摄入的能量为3千热卡,并保证病人进食后不得自发呕吐或诱吐。另外,要定期测量体重,并制订一个切实可行的体重目标,比如每周增加0.5一1.0kg,或必须达到某一体重方可出院等。如果条件允许,入院初期可采取少量多餐的方法,以免病人一次进食的量过多。
  对于病程不到6个月,没有暴食及呕吐的病人,如果其父母能够积极地配合参与家庭治疗,可以在门诊进行治疗。只有在出现严重的躯体并发症,或具有严重的抑郁症状或有强烈的自杀企图时,才需住院治疗。
  (二)、心理治疗
  神经性厌食和神经性贪食具有相似的病理心理机制,而且有相似的不良进食行为,许多神经性贪食病人就是神经性厌食的延续,两者常常同时存在。因此它们的治疗也有很多共同的地方,几乎所有的心理治疗体系都强调自我监控。神经性厌食的心理治疗有很多种,这些方法尤其多用于门诊治疗。目前较普遍的方法为动力学派的心理治疗。但由于病人的阻抗非常明显,因此治疗起来相当困难。
  治疗的第一步是建立良好的医患关系,取得病人的合作,而治疗的首要目标是将病人的营养状况恢复至正常。无论是神经性厌食还是神经性贪食(虽然神经性贪食通常体重正常或接近正常),都会导致严重的躯体紊乱,这些躯体紊乱本身就可导致激惹、失眠、抑郁等精神症状,在这种情况下要想通过心理治疗获得行为改变是非常困难的。
  1.认知行为治疗
  在神经性厌食和神经性贪食的心理治疗中,以行为治疗为主,其中操作性条件反射方法是最有效的。根据体重的增加给予正性强化物,包括增加躯体活动、家属探视、社交活动等。需要注意的是医生和病人达成一致,给予正性强化物的唯一依据是体重增加。这一点很重要,因为这样可以避免医生和病人因“病人如何吃的?”、“病人吃了多少?”及“病人吃了什么”等这样的问题发生争吵,造成医患关系紧张,只有体重增加才是客观的指标。对于有暴食、呕吐或催吐及导泻的病人,可以采用反应预防,要求他们在每餐之后,呆在观察室里2-3个小时,以停止他们的这些行为。
  认识—行为治疗在实施时可分为四期,第一期的任务是通过采集病史,尤其是通过让病人自行监测进食、贪食以及诱吐的情况,评定病人问题的严重程度。第二期的任务是,尽可能让病人保持一日三餐,逐渐使病人的进食行为趋于正常。第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形,体重等方面存在的歪曲认知观念。第四期的任务是练习各种预防复发的措施(如练习如何处理高危情境)。这种治疗一般持续6个月,平均需要20次。
  神经性厌食病人都有强烈的有关食物、节食和体重的错误认知,它们既是治疗的障碍,同时,如果不改变这些错误认知,一旦脱离治疗环境,又是使病人复发的因素。因此,认知治疗对神经性厌食治疗的开展及疗效的巩固具有很重要的意义。认知治疗的关键在于改变这些错误的认知。
  2.家庭治疗
  病人同母亲的关系一般是不正常的,同父亲的关系常具有俄底浦斯性冲突的特点。病人的父母常常关系不好,冲突可以是有关饮食习惯的,但也有性的、威信的及依赖方面的问题。“家庭神经症”的情况并不少见,病人作为症状的携带者将家庭的问题以进食障碍的形式表现出来,在治疗中来自家庭成员方面的抗拒往往强于来自病人本身。
  应对所有和父母或家人生活在一起的病人进行一次全面彻底的家庭分析,以确定采取什么形式的家庭治疗帮助病人更合适。病人越年轻,包括父母在内的心理治疗或进一步的家庭心理治疗就越重要。把病人的症状带到家庭关系中,和家庭建立工作联盟,呈现家庭不稳定、僵化或混乱的模式,治疗师的目标是致力于使失功能的家庭达到改变,在家庭互动改变的脉络下,病人的行为改变和症状消除也会随之产生。
  3.精神动力学治疗
  要弄清各种进食障碍的心理根源必须首先想到,进食是人的最早、最重要的生活或生命的需要,小孩首先从吃与喝中体验到本能的满足与不适感(饥饿)的缓解。按照精神分析的理论,进食意味着吞并,对于小孩来说进食是占有某物的唯一可能,由于占有意味着损害他人的利益或使他人付出代介,因此,可被感受为攻击性,这是罪过体验的一个根源,这种占有—攻击性罪过感在厌食症的病人中已被确认。进食在此已不是一个单纯的自然过程,而是一种复杂的行为,它可通过总的本能体验使家庭关系或其它的人际关系受到影响,可引起很严重的障碍。由于吸吮与唇舌部舒服的感觉,还使进食与色情刺激联系起来,因此,受压抑的性本能活动可因向早期发育阶段的倒退而在进食方面体现出来。
  厌食症病人的性心理发育迟缓,病人对身体的态度表现出过度的自恋与矛盾性:一方面是较多地爱护、关心、注意,另一方面又焦虑地强调本能活动的害处并与之疏远。女病人不能接受成年女性角色,食欲障碍与呕吐是对性厌恶的表现。在神经症性“倒退”的过程中,吃饭与怀孕、体重增长与妊娠被无意识地等同起来,使自己消瘦不仅是塑造女性的体型,而且是在无意识地对妊娠的防御。病人不想成为妻子或母亲,想卸掉这种责任。按照精神分析的理论,神经症厌食的形成是一种“二期”压抑:由于最初的防御未能形成足够的精神神经症性症状,所以才又出现了“身体的”防御过程。
  关于男性厌食症病人的精神动力学,很可能是“理想自我”(孩子般的或无性别的)与不断发展的现实之间的冲突所决定,但也与对母亲较强的依赖和对女性的认同有关。
  在建立良好的医患关系和治疗同盟的基础上,使病人逐渐了解有些人以进食表达内心的 种种情结。幼童常常以拒绝进食的方式以争夺母亲的爱,使母亲发愁,认为他有病。有些病人在潜意识中因嫉妒而产生攻击、侵害思想,这些思想引起有罪感,所以不允许本人有欣赏进食的愉快感。有些病人因这种攻击、侵害思想而产生绝食,为赎罪行为,犹如忏悔性的斋戒。有些病人在潜意识用害己以害人的想法,以困扰其嫉妒的人物。治疗师使病人了解他本人情结的所在和采取的心理防御方法,以及如何可以过一个更愉快的生活。惧怕丧失管制的能力、惧怕失去依靠必须独立自主、对于自己的评估太低、过分地要求完美境界、对于父母亲的要求和嫉妒等情感都是治疗中需要研讨的问题。
  需要进一步指出的是,这一系列的解释和修通,需要选择适当的时机,过早或过快的介入,均会破坏治疗关系,使病人难以接受,最终拒绝治疗。

神经性贪食


  是一种以反复发作性暴食及强烈的控制体重的先观念为特征的综合征。年龄及性别分布类似于神经性厌食,但发病年龄稍晚一些。这些障碍可被视为持续的神经性厌食的延续。与神经性厌食不同的是体重可以是正常的,女性的月经正常。
  1.诊断标准:
  (1)发作性不可抗拒的进食欲望和行为,短时间内进食大量的食物。每周至少发作两次,持续至少三个月。
  (2)有担心发胖的恐惧心理
  (3)常采取诱吐、导泻、不断禁食等方法,以抵消暴食引起的发胖
  (4)不是神经系统器质性病变所致的暴食,也不是癫痫精神分裂症等继发的暴食。
  2.神经性贪食症的特点:
  (一) 强迫性的暴食
  (二) 呕吐与清洗
  (三)胃肠功能失调的症状
  (四)反复发作
  (五) 贪食后的后悔与冲突
  3.神经性贪食的医学并发症:
  急性胃肠炎、急性胰腺炎
  4.病程与预后
  本病病程变化很大,可以表现为未经治疗和自发缓解,各种治疗后恢复,反复缓解与加重的病程,逐渐衰退的病程可并发躯体严重并发症而死亡.一般来说,预后不好.
  有部分病人仍有对食物和体重的持久的偏见,社会关系常常很差,许多人伴明显的抑郁,病人对各种治疗的近期效果一般较好,但易复发,有报导死亡率在5—18%.

神经性呕吐


  指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍,呕吐物为刚吃进的食物。不伴有其他的明显症状,呕吐常与心理社会因素有关,无器质性病变,可有害怕发胖和减轻体重的想法,但体重无明显减轻。
  诊断标准
  (1)自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐,呕吐物为刚吃进的食物;
  (2)体重减轻不显著(体重保持在正常平均体重值的80%以上);
  (3)可有害怕发胖或减轻体重的想法;
  (4)这种呕吐几乎每天发生,并至少已持续1个月;
  (5)排除躯体疾病导致的呕吐,以及癔症或神经症等。

进食障碍的表现


  进食障碍在儿童期是一类颇受家长及医师重视的问题。据对528例独生子女的调查,因心理卫生方面问题导致进食障碍发生率高达78.64%,其原因主要是喂养方法不当、过分溺爱、依赖过度、孩子执拗任性、凭兴趣进食、缺乏温暖等。
  一、偏食
  偏食是指小孩只喜欢吃某些食物,而不吃另一些食物。小儿偏食与家长和周围人的饮食习惯,以及大人日常对食物的评论在小孩心理上留下的好恶印象有关。如有的家长自己就有严重的偏食习惯,甚至把自己的喜好强加给孩子。还有些家长只重视给孩子补充蛋白质,而忽略了含微量元素和维生素丰富的蔬菜和水果。造成小孩偏食的另一原因是家长不懂儿童营养的基本知识,为孩子准备的膳食很单调,单调的食物多次重复,对儿童的神经系统造成不良的刺激,即便是小孩爱吃的食物,吃得过多,也会产生厌恶感,从而造成偏食。
   二、厌食
  厌食是食欲抑制的严重形式。小儿厌食的发生与内外环境的影响有关。如正在进食时,发生一些不快的事或听到不愉快的声音,可引起食欲抑制,甚至厌食。
  最突出的是,在儿童和少年中存在一种严重的以厌食为特征的进食障碍,在临床上称为神经性厌食。这是一类故意节食使体重明显减轻的进食障碍。这种毛病最常发生于青少年女性。起初,患者担心自己身体发胖,有的人身体已明显消瘦时还以为自己太胖,因而主动控制自己的食量,或采取过度运动、引起呕吐、腹泻等方式以减轻体重。严重时可使体重减轻25%以上,最终引起营养不良、代谢和内分泌障碍。尽管本病的确切病因不明,但许多学者认为心理社会文化因素与本病有明显关系。这可能与近几十年来青少年盲目地追求苗条有关。
   三、贪食
  贪食症是指发作性、不能自控地在短时间内大量进食。这类患者有难以遏止的摄食欲望,至少每周发作两次,每次均大量进食,若得不到进食机会便心慌意乱,坐立不安,诉述强烈的饥饿感。有的患者每天进食7~8次以上。由于能量过剩,患者体态多肥胖。这类患者女性多于男性。然而也有患者怕自己发胖,常以引吐、导泻或间断进食等方式来消除进食过多引起的肥胖,但往往事与愿违,许多人越禁食,越吃得多,反而越肥胖。
   四、异食癖
  异食癖是指持续性的咬食非营养性物质,如泥土、污物、石头及纸片等,可导致铅中毒、肠梗阻、肠道寄生虫病等并发症。这类患者常伴有其他形式的精神异常,多见于精神发育迟滞、精神分裂症的患者。肠道寄生虫和微量元素缺乏者也可出现短期异食行为。青春期前后的青少年可能出现异食,例如有的学生,每天放学回家,总是先抓一把生米在口中咀嚼,吃得津津有味,似乎不吃便周身不适或情绪不安。但过了青春期以后,这种异食行为便可自动消失。
  总之,各种进食障碍或饮食的心理卫生问题要早期预防。从小培养儿童少年良好的进食习惯,培养健全的性格和对社会环境的适应能力,对于培养孩子良好的进食习惯是十分重要的。

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