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昏迷

  coma
  意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低,对外界刺激无反应,程度较轻者防御反射及生命体征可以存在,严重者消失。昏迷既可由中枢神经系统病变引起(占70%),又可以是全身性疾病的后果,如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。
  根据程度分为:①浅昏迷。对强烈痛刺激有反应,基本生理反应存在,生命体征正常。②中度昏迷。对痛刺激的反应消失,生理反应存在,生命体征正常。③深昏迷。除生命体征存在外,其他均消失。④过度昏迷。即脑死亡。
  某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷:①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。
  昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。昏迷时常有生命体征的急剧变化。多种生理参数(心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等)的监测是必不可少的。首要的是针对病因积极治疗,预防合并症,保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。
  昏迷的定义
  昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。
  昏迷的病因分类
  颅内、外疾病昏迷病因分类
  Plum学派的昏迷病因分类
  Adams的昏迷病因分类
  颅内、外疾病昏迷病因分类
  颅外疾病(全身性疾病)
  1.代谢性脑病
  2.中毒性脑病
  颅内疾病
  1.肿块性或破坏性病变
  2.弥漫性病变
  代谢性脑病
  肝性脑病
  肾性脑病
  肺性脑病
  心脏脑病(心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱)
  胰性脑病
  胃肠脑病
  糖尿病酸中毒昏迷
  非酮性高渗性昏迷
  代谢性脑病
  低血糖昏迷
  内分泌脑病(垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象)
  缺氧性脑病(窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击)
  电解质、酸碱失衡
  体温失衡(中暑、低温昏迷)
  中毒性脑病
  感染中毒(中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病)
  药物中毒(酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类)
  农药中毒(有机磷、有机氯、杀鼠药)
  中毒性脑病
  有害气体中毒(一氧化碳、氰化物)
  有害溶剂中毒(苯、汽油、四氯化碳、甲醇)
  金属中毒(铅、汞)
  植物毒中毒(霉变甘蔗、毒蕈、白果)
  动物毒中毒(河豚鱼、毒蛇)
  肿块性或破坏性病变
  外伤性颅内血肿
  脑出血
  脑梗死
  脑肿瘤
  颅内局灶性感染
  颅内肉芽肿
  弥漫性病变
  广泛性脑外伤
  脑膜炎或脑膜脑炎
  脑炎
  蛛血
  高血压脑病
  癫痫状态
  寄生虫感染
  Plum学派的分类
  幕上肿块性病变
  幕下肿块或破坏性病变
  弥漫性及代谢性病因所致
  幕上肿块性病变
  脑出血
  脑梗死
  硬膜下血肿
  硬膜外血肿
  脑肿瘤
  脑脓肿
  脑寄生虫病
  幕下肿块或破坏性病变
  小脑或脑桥出血
  脑干梗死
  小脑脓肿
  小脑或脑干肿瘤
  弥漫性及代谢性病因所致
  颅内弥漫性病变
  代谢性脑病
  颅内弥漫性病变
  颅内感染(脑炎、脑膜炎)
  广泛性脑挫伤
  蛛网膜下腔出血
  高血压脑病
  癫痫
  代谢性脑病
  缺氧或缺血
  低血糖
  辅酶缺乏
  内源性脏器功能衰竭
  外源性中毒
  内分泌病
  体温调节障碍
  Adams的昏迷病因分类
  无局灶症状和脑脊液改变
  有脑膜刺激症,CSF血性或WBC增多,常无局灶性症状
  有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变
  无局灶症状和脑脊液改变
  中毒:如酒精、巴比妥、鸦片等
  代谢障碍:糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等
  严重感染:肺炎、伤寒、疟疾等
  循环休克
  癫痫
  高血压脑病及子痫
  高温及低温
  脑震荡
  有脑膜刺激症,CSF血性或WBC增多,常无局灶性症状
  蛛网膜下腔出血
  急性脑膜炎
  某些病毒性脑炎
  有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变
  脑出血
  脑梗死
  脑脓肿
  硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤
  脑肿瘤
  其它:颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎
  Glasgow昏迷评分表
  Ⅰ睁眼动作 ⒋不能理解语言 2分
  ⒈自动睁眼 4分 ⒌无言语反应 1分
  ⒉言语呼唤后睁眼 3分 Ⅲ运动反应
  ⒊痛刺激后睁眼 2分 ⒈能按吩咐做肢体活动 6分
  ⒋对疼痛刺激无睁眼 1分 ⒉肢体对疼痛有局限反应5分
  Ⅱ言语反应 ⒊肢体有屈曲逃避反应 4分
  ⒈有定向力 5分 ⒋肢体异常屈曲 3分
  ⒉对话混乱 4分 ⒌肢体直伸 2分
  ⒊不适当的用语 3分 ⒍肢体无反应 1分
  昏迷的鉴别诊断
  昏迷的鉴别诊断,首先应解决是不是昏迷。如是昏迷,昏迷的病因是什么,这就是需要进一步解决的问题。所以,昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。
  昏迷状态的鉴别
  昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷,但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。
  假性昏迷
  假性昏迷是意识并非真正丧失,但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。
  癔病性不反应状态
  ①病人常伴有眼睑眨动,对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应,拉开其眼睑有明显抵抗感,并见眼球向上翻动,放开后双眼迅速紧闭;
  ②感觉障碍与神经分布区域不符,如暴露部位的感觉消失,而隐蔽部位的感觉存在;
  ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在,亦无病理反射;
  ④脑电图呈觉醒反应;
  ⑤暗示治疗可恢复常态。
  木僵状态
  ①开眼存在;
  ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等,或谈及病人有关忧伤事件时,可见眼角噙泪等情感反应;
  ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询问时可低声回答;
  ④脑干反射存在;
  ⑤脑电图正常。
  闭锁综合征
  ①开眼反应存在,能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流;
  ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;
  ③脑电图多数正常。
  醒状昏迷
  醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失,而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复,自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。
  去皮质状态
  临床表现为意识内容完全丧失,病人对自身及外界环境毫不理解,对言语刺激无任何意识性反应,常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱,觉醒时病人睁眼若视,视线固定有瞬目,或眼球无目的转动,茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在,咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常,角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫,对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
  无动性缄默症
  主要表现为缄默不语,四肢运动不能,疼痛刺激多无逃避反应,貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动,睡眠-觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍,缄默、不动均由意识内容丧失所致。
  植物状态
  ①对自身或环境毫无感知,且不能与周围人接触;
  ②对视、听、触或有害刺激,无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;
  ③不能理解和表达语言;
  ④睡眠-觉醒周期存在;
  ⑤丘脑下部和脑干功能保存;
  ⑥大小便失禁;
  ⑦颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。
  其它病症
  晕厥
  失语
  发作性睡病
  晕 厥
  晕厥是一种急起而短暂的意识丧失,常有先兆症状,如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒,持续时间很短,一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长,一般为数分钟至若干小时以上,且通常无先兆,恢复也慢。
  失 语
  完全性失语的病人,尤其是伴有四肢瘫痪时,对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡,更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时,能睁开眼睛,能以表情等来示意其仍可理解和领悟,表明其意识内容存在,或可见到喃喃发声,欲语不能。
  发作性睡病
  临床表现在通常不易入睡的场合下,如行走、进食、上课或某些操作过程中,发生不可抗拒的睡眠,每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在,且多数可被唤醒,故与昏迷不难区别。
  昏迷病因的鉴别
  无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变
  有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常
  有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状
  无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变
  这种具有三无特点的昏迷,主要见于颅外全身性疾病,包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病,也可见于少数颅内弥漫性疾病,如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。
  既往病史与代谢性脑病
  慢性肝病 肝昏迷
  肾脏疾病 尿毒症昏迷
  低钠血症
  心脏病 心肌梗死
  Adms-Stokes综合征
  高渗性昏迷
  糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷
  低血糖昏迷
  垂体性昏迷
  内分泌疾病 粘液性水肿昏迷
  甲状腺脑病
  肾上腺危象
  慢性肺部疾病 肺性脑病
  几种常见毒物中毒的鉴别
  以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
  尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别
  酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷
  渗透压异常与昏迷的病因
  渗透压增高:
  糖尿病昏迷
  非酮性高渗性昏迷
  尿毒症
  高血钠症
  急性酒精中毒
  其它高渗性药物中毒
  渗透压降低:
  急性水中毒
  抗利尿激素分泌不当综合征
  脑耗盐综合征
  有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常
  外伤性昏迷
  非外伤性昏迷
  外伤性昏迷
  外伤性昏迷伴有局灶定位症状或体征者,多见于脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。
  脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别
  非外伤性昏迷
  有局灶定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变,如脑出血、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。
  有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状
  脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血
  不伴局灶定位症状:①蛛网膜下腔出血;②原发性脑室出血。
  伴有局灶定位症状:①脑出血并蛛网膜下腔出血;②脑外伤继发蛛网膜下腔出血。
  脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血
  多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎,一般多急性起病,发热为常有的前驱症状,伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。
  几种常见的脑膜(脑)炎的鉴别
  几种常见的脑膜(脑)炎的鉴别
  思考题
  简述Adams的昏迷病因分类
  昏迷应如何进行鉴别
  

电影

  昏迷 Coma (1978)
  导演:
  Michael Crichton
  主演:
  乔安娜·科恩斯 Joanna Kerns
  艾德·哈里斯 Ed Harris
  Charles Siebert
  类型:惊悚 / 悬疑
  更多中文片名:
  八号房禁地 / 麻木
  片长:113 min
  国家/地区:美国
  对白语言:英语
  发行公司:MGM/UA Distribution Company
  上映日期:1978年1月6日 美国
  剧情:一位年轻的女医师苏珊菲勒,其好朋友因简单的手术而陷入昏迷状态;然而在她服务的医院中,也有许多类似的病人,在经过简单的手术后呈现昏迷, 这些病患被送至另一机构集中照顾,但是苏珊菲勒发现事情并不如她所想……
  昏迷
  证名。
  ①神志昏迷,不省人事,或神识迷糊的症象。见《太平惠民和剂局方》卷一。又名神昏。由邪阻清窍,神明被蒙所致。见于伤寒、温病及中风、厥证、癫痫等多种疾病。凡见此证,均属重症。治应审因论治。以开窍醒神为先,选用苏合香丸、至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸、牛黄清心丸等。危重者应中西医结合抢救。
  ②郁冒。《伤寒明理论》卷三:“郁为郁结而气不舒也,冒为昏冒而神不清也,也谓之昏迷者是也。”
  

昏迷的护理

  护理要点:
  1 密切观察病情变化:包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。
  2 体位及肢体护理:病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态,以免肢体肌关节挛缩,以利功能恢复。
  3 呼吸道护理:病人肩下垫高,使颈部伸展,防止舌根后坠,并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。
  4 注意营养及维持水、电解质平衡:应鼻饲富有营养的流质,每次250ml为宜,每日6-8次,注意鼻饲护理。
  5 口腔护理:去除假、每日清洁牙齿两次;防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染;粘膜破溃处可涂溃疡膏;口唇干裂有痂皮者涂石蜡油;张口吸者致呼吸道感染,应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。
  6 眼睛护理:眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次,并涂抗生素眼膏,再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。
  7 皮肤护理:昏迷病人不能自己转动体位,最易发生褥疮,应定时翻身、按摩,每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥,有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净,不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上,应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑,被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷,盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭,保持疮面干燥,可局部照射紫外线等。
  8 泌尿系护理:长期尿失禁者酌情留置导尿管,。定期开放和更换,清醒后及时拔除,诱导自主排尿,应保持会阴部清洁、干燥,防止尿路感染和褥疮发生。
  9大便护理:昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势,可试用大便器;便秘三天以上的病人应及时处理,以防因用力排便,引起颅内压增高;大便失禁,应注意肛门及会阴部卫生,可涂保护性润滑油。
  10 抽搐的护理:避免坠床,不可强力按压肢体,以免骨折

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