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肾衰


肾衰的特征

  肾衰的特征-肾衰的特征专栏
  药物相关ARF的早期诊断是决定病人预后的关键。因此,对原因不明的急性肾衰病人注意详细询问用药史、过敏史极为重要,对可疑病例需立即停用可疑药物动态观察,必要时及时进行肾活检常有助于确诊。
  在我院的病例中,共有125例经肾活检病理确诊者。分析发现,需要依赖肾活检确诊的病人中,大多为临床表现不典型、原有肾小球疾病基础或同时存在肾小管和肾间质病变者;
  而对那些表现较典型的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎,只要医师提高警惕临床即可确诊。
  但在这些病人中,用药后有全身过敏表现者很少,药物热发生率仅为4.8%,皮疹发生率仅为16.7%。由于其临床表现不特异,又缺乏特异、敏感的检测手段,临床上极易误、漏诊。
  低钠与高钠血症:由于呕吐、腹泻,钠丢失过多,肾小管对钠重吸收减少,易发生低钠血症。如突然增加钠摄入时,易出现水、钠潴留,发生高血压,水肿和心力衰竭等。
  高钾与低钾血症:肾衰少尿钾排泄减少.机体分解代谢增加,代谢性酸中毒,钾+向细胞外转移,使用潴钾利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂等,可导致严重高钾血症。

急性肾衰食疗

  ●急性肾衰的饮食治疗
  (1)供给优质蛋白质:急性肾衰少尿期的病人食欲较差,很难满足高热量的要求。如病情较轻时,热量供给应以易消化的碳水化合物为主,可采用水果、麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,要减少蛋白质和非必需氨基酸的摄入,减轻肾脏负担,
  防止氮质滞留加重。蛋白质要尽量给予动物性蛋白,以高生物价低蛋白为原则,根据尿素氮的情况来确定每日供给蛋白质的量。可适量采用瘦肉类,鱼、鸡、虾等动物蛋白质交替使用,以调节病人的口味。
  (2)限制水的摄入:少尿期时,要严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而引起急性肺水肿或稀释性低钠血症。食物的含水量要加以计算,如1克蛋白质生水0.43毫升,1克脂肪生水1.07毫升,1克碳水化合物生水0.55毫升。要记录饮水量和尿量,根据体液排出量来决定每日的摄入量,一般情况下,要遵照医生的嘱咐饮水。
  (3)供给低盐低钠饮食:少尿期时,多伴有浮肿,要根据血钠的测定分别采用低盐、无盐或低钠的饮食。
  (4)高血钾时,要减少饮食中的含钾量,避免含钾的食物,以免外源性钾增多而加重高钾血症。含钾高的食物可以通过冷冻,加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。
  (5)如在短期内可以好转者,应给予低蛋白饮食,胃肠道反应剧烈者,短期内可给予静脉补液,要以葡萄糖为主。
  (6)多尿期时,尿量增多,血尿素氮下降,食欲日渐好转,适当增加营养可以加速机体修复。多尿期时应注意补充水和电解质,每日饮水1000毫升左右,静脉补液时,再加上前一天的尿量计算。要注意给予维生素制剂。
  (7)恢复期时,血肌酐和血尿素氮逐渐下降,而膳食中的蛋白质可以逐步提高,必要时可给予氨基酸注射液。氨基酸注射液中含有异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、精氨酸、组氨酸等,值得注意的是支链氨基酸应占必需氨基酸的40%~50%,只有这样才有利于肌肉蛋白的合成。
  (8)急性肾衰时忌用刺激性食品,如酒、咖啡、辣椒等。
  ●急性肾衰食谱举例
  急性少尿期食谱:
  葡萄糖50克,蔗糖50克溶于800毫升开水中,加少量酸梅精调味,全日分8次口服,每2小时口服100毫升,全日可供热能400千卡,入液量800毫升。
  少尿缓解期食谱:
  早餐:牛奶(鲜牛奶150克,白糖10克)
  午餐:蒸嫩蛋(鸡蛋50克)
  晚餐:牛奶(鲜牛奶150克,白糖10克)
  多尿期食谱:
  早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),大米粥(大米50克)
  加餐:鲜桔汁一杯(鲜桔汁300毫升)
  午餐:汤面(西红柿50克,鸡蛋1个,面条100克)
  加餐:苹果100克
  晚餐:小馄饨(肉25克,白菜100克,面粉50克),盐视病情而定。
  ●急性肾衰食疗方
  (1)补髓汤:鳖(甲鱼)1只,猪骨髓200克,葱、姜、味精适量。①甲鱼用开水烫死,揭去鳖甲,去内脏和头瓜,将猪骨髓洗净,放入碗内。②鳖肉放铝锅内,加调料,大火煮沸,小火净鳖肉煮熟,再放猪骨髓,煮熟加味精制成。可佐餐食用,可滋阴补肾,填精补髓。
  (2)燕窝汤:燕窝3克,冰糖30克。
  ① 燕窝温水泡后择去燕毛后,切成细条备用。
  ②清水250克,倒入冰糖屑,小火烧开溶化,以纱布滤去杂质,再倒入锅内。③放入燕窝,烧至沸后,盛碗即可。服法与功效:可间断食用,适用于虚损劳积。
  ●慢性肾功衰竭的饮食治疗
  (1)供给优质蛋白质:尿毒症患者蛋白质的最低需要量为每日0.5克/公斤体重,其中优质蛋白占50%以上,只有这样才能维持身体各器官的生理功能。当病人肾功能处在早、中期损害阶段,即肾小球滤过率(GFR)>25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必须补足热量。近年,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α-酮酸氨基酸制剂。但这类制剂价格较高,限制了其使用范围。在低蛋白膳食中,要以优质蛋白质为主,如奶类、蛋类、鱼类及瘦肉类,膳食中热能必须充足。每公斤体重最少为35千卡。在膳食中如何提高优质蛋白质量,降低植物蛋白质的量,现在临床经常采用麦淀粉来作为热能的主要来源。也可用玉米淀粉、土豆淀粉来代替大米和面粉。因淀粉中植物蛋白低,每100克含有0.4克~0.6克的植物蛋白,而面粉中的植物蛋白为每100克含有6克~10克。临床上将节约植物蛋白质来用动物蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等加以补充,从而满足体内的生理需要。这样可以满足热能需要,另一方面还可纠正体内氨基酸代谢异常。
  除淀粉外,膳食中还可采用含热量高,蛋白质低的食品作为热能的主要来源,如土豆、山药、芋头、地瓜、藕、南瓜、粉丝、荸荠、藕粉、菱角粉、荸荠粉、团粉等,含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类、豆制品,硬果类及谷类等。
  (2)低盐低钠:慢性肾衰合并高血压和浮肿的病人,要限制钠盐和含钠丰富的食品,必要时用无盐膳食。当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时,不应限钠盐。
  (3)慢性肾衰血钾高时,应限制含钾食物,避免食用果汁,慎重选用蔬菜及水果(可参考高血压的饮食治疗)。
  (4)供给高钙低磷饮食:在部分慢性肾衰的病人中,可有血磷升高和血钙下降的现象,因此而诱发骨质疏松。理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。烹调鱼和瘦肉时,用水煮一下捞出,再进行热炒,能够降低鱼、肉的含磷量。
  (5)保持水的平衡:慢性肾衰病人中的水平衡非常重要。液体的入量要根据排出量而决定。
  一定要在医生的指导下,进行液体的补充,防止水摄入过多,排出障碍,而加重浮肿。
  (6)补充维生素:慢性肾衰时一定要补充维生素制剂,因慢性肾衰的病人多合并有消化吸收不良,用食物补充维生素已不能满足机体代谢的需要。
  ●慢性肾衰食谱举例
  食谱举例Ⅰ
  早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),麦淀粉饼干(麦淀粉50克,白糖10克)
  午餐:麦淀粉蒸饺(瘦肉25克,芹菜100克,麦淀粉50克),西红柿汤(西红柿50克,粉丝10克)
  加餐:苹果200克
  晚餐:煎鸡蛋(鸡蛋50克),烙麦淀粉糖饼(麦淀粉100克,白糖15克),拌黄瓜(黄瓜150克)
  全日用烹调油30克,盐小于3克。
  食谱举例Ⅱ
  早餐:甜牛奶(牛奶200克,白糖10克),麦淀粉蒸糕(麦淀粉50克,白糖10克)
  午餐:西红柿炒鸡蛋(西红柿100克,鸡蛋1个),炒油菜(油菜100克),蒸饭(大米100克),麦
  淀粉葱花饼(麦淀粉50克)
  加餐:鸭梨250克
  晚餐:烙麦淀粉馅饼(瘦肉25克,小白菜150克,麦淀粉50克),氽小萝卜片汤(小萝卜100克,粉丝10克)
  全日烹调油30克,盐低于3克。
  食谱举例Ⅲ
  早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克,土豆50克)
  午餐:肉片菜花(瘦肉片50克,菜花100克,胡萝卜50克),炒菠菜(菠菜100克),蒸饭(大米100克)
  加餐:桃250克
  晚餐:焖麦淀粉面条(麦淀粉150克),鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个,红柿100克,菠菜50克,木耳3克),酸甜莴笋丝(莴笋100克),黄瓜片汤(黄瓜50克)
  全日烹调油30克,盐低于3克。
  ●慢性肾衰食疗方
  (1)芝麻兔:黑芝麻30克,兔一只约1000克,葱、姜各20克、麻油3克、味精3克,卤汁适量。
  ①芝麻淘洗干净,放入锅炒香备用,免肉去皮,爪、内脏洗净。
  ②免肉放入锅内,加适量水煮,氽去血水,撇沫后,放入葱节、姜片、花椒等,将兔肉煮熟捞出,稍晾凉,再放入卤汁锅内,用文火煮约一小时,捞出晾凉,剁成六分见方的块,装盘。
  ③碗内放味精、麻油调匀,边搅边将黑芝麻放入,然后浇在兔肉上即成。根据血清尿素氮的情况,分数次食用。
  有补血润燥,补中益气作用。
  (2)西瓜汁:西瓜、白糖适量,新鲜成熟西瓜,绞汁,再加适量白糖。可随意饮食。清热解毒、生津利尿,对尿毒症病人有效,对各型水肿也有治疗作用。
  (3)绿豆汤:绿豆衣或绿豆60克,白糖适量。将绿豆衣或绿豆煎汤,酌加适量白糖。隔日1次,代茶饮,清热解毒。

中医治疗肾衰的食疗方


  ⑴参元汤:人参(或西洋参)益气健脾,桂圆肉养血安神;以人参6克加桂圆肉10枚,共煮内服,对慢性肾功能不全病人贫血、心悸怔忡者,有养血安神之功效。
  ⑵参枣汤:人参(或西洋参)益气健脾,红枣功能健脾和胃,以人参6克加红枣6枚,共煮内服。对慢性肾功能不全病人贫血者,有提高血红蛋白作用。
  ⑶小米、大枣、赤小豆、山药(鲜)各适量,加水共煮成粥,熬时加适量食碱;经常服用;慢性肾功能衰竭病人贫血服用,有健脾利水、和胃养血的功效。
  ⑷桑椹蜜膏:桑椹有养血补肾作用,蜂蜜可润燥养血,以鲜桑椹100克(或干品50克),浓煎,加蜂蜜250克收膏,用于慢性肾功能不全肾阴不足、失眠烦躁者。
  ⑸五汁饮:鲜藕清热凉血、鲜梨清心润肺化痰,鲜生地清热凉血,生甘蔗助脾健胃,以上诸品各500克,切碎,以消毒纱布拧汁,适用于慢性肾功能不全病人有鼻出血者,分2~3次服完。

肾衰日常生活注意事项


  1、 忌食辛辣、海鲜、发物、豆类、豆制品、干果类及易上火之物。
  2、 忌食鹿、牛、羊、鸡、鹅、狗、驴肉及其膏汤、骨头汤等。
  3、 水肿病人宜低盐;无水肿者不忌盐;血尿为主者宜多饮水。
  4、 适度锻炼,每日坚持散步。但要避免剧烈活动和过度疲劳。
  5、 预防感冒,避免受凉;不吃保健补品、补药,以防上火增重。
  6、 务必树立信心,坚持治疗,调整情绪,保持心态平和、乐观。
  7、 肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶,1个鸡蛋,1两瘦肉。
  8、 保持大便通畅。每日排便2~3次为宜。方中若有大黄(另包),可根据排便情况自行增减用量。
  9、 高血钾者忌食高钾食品如海产品、蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油、味精等。
  10、血尿酸高者尤其忌食动物内脏、虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠菜、芹菜等。
  11、高血压者应服降压药控制血压;已服用激素者,应在医师指导下递减用量;有酸中毒者应及时服小苏打纠正酸中毒。
  12、禁用含有关木通、广防己、青木香、马兜铃等药的成药及汤剂。

肾衰病因病理介绍

  引起急性肾小管坏死的病因多种多样,可概括为两大类:
  一、肾中毒
  对肾脏有毒性的物质,如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺(dichlorphenamide);抗生素中的多粘菌素,万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等;生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素(Cantharidin)等,都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。
  二、肾缺血
  严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调,非凡是合并休克者,均易导致急性肾小管坏死。
  此外,血管内溶血(如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等)释放出来的血红蛋白,以急性肾小管坏死的具体发病过程,目前尚未完全明了。
  它的发生与下述有关:①肾小球滤过率极度降低(常在5ml/min以下,多数仅为1-2ml/min)产生的机理可能是由于前述多种原因引起肾小管缺血或中毒,发生肾小管上皮细胞损伤,使近曲小管对钠的的重吸收减少,以致原尿中的钠、水量增多。当其流经远曲小管的致密斑时,刺激肾小球旁器(juxta
  glomerular
  apparatus)释放肾素,使肾脏内血管紧张素Ⅱ活性增高,引起肾小球小动脉的收缩、痉挛、导致肾小球非凡是皮质外层肾小球的血流量下降,滤过率极度减少。此外,也可能因肾脏缺血时,肾入球小动脉灌注血量减低,直接刺激球旁细胞释放肾素而使血管紧张素Ⅱ增多,导致入球小动脉收缩,肾小球滤过率下降及醛固酮分泌增多,促进钠离子及水份滞留。另一些学者认为肾小球滤过率下降是由于毛细血管内皮损伤、肿胀,致滤过膜通透性降低所引起。②肾小管腔阻塞,受损伤后坏死、脱落的肾小管上皮细胞和炎症渗出物、血(肌)红蛋白等,结成团块和管型,阻塞管腔,使原尿下流受阻,因而少尿;另一方面管腔积尿肿胀,又会增加肾内压力,使肾小球滤过率进一步下降。③肾小管管壁破裂,原尿外溢。肾小管受损伤后,管壁破裂,管内的原尿向管外溢出,因而少尿;同时又造成肾间质水肿,增加肾内压力,使肾小球滤过率下降。④有人认为各种原因(休克、创伤、挤压伤等)引起的肾缺血所致的急性肾衰,其主要原因在于发生缺血后的再灌注,而缺血早期的肾滤过减少或停止(少尿或无尿)是肾脏的一种自身保护机制,减轻肾小管细胞的重吸收负担,减少氧耗,增加对缺氧的耐受力,一旦肾缺血得到改善(再灌注),便可产生大量超氧阴离子,引起严重的肾组织损伤,总之,急性肾衰是多种生理异常所组成的具有特征性综合征,各种发病机理在病程的各个不同时期有其不同的意义。
  少尿期后为多尿期,肾小管上皮开始新生,此时由于:①致病因素已经解除,缺血和毒性物质已消除,血循环已经恢复;②新生的小管上皮细胞仍缺乏浓缩尿液的能力,尿比重仍低于1.015;③氮质血症和潴溜的代谢产物,起渗透性利尿作用,故尿量增多,称为多尿期。
  病理
  肉眼见肾脏体积增大,质软,切面肾皮质苍白,缺血,髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平,有些呈混浊肿胀、变性、脱落,管腔内有管型及渗出物。肾中毒引起者,上皮细胞的变性、坏死集中在近曲小管,其下的基膜保护完整;肾缺血所致者,上皮细胞呈灶性坏死,分散在肾小管各段中,其下的基膜往往断裂、溃破、肾间质内可见小园形细胞浸润及水肿,有一部分死于急性肾小管坏死的患者肾脏,在光学显微镜下肾小管的形态并无改变,故肾小管坏死的命名,是不很恰当的,但这些病例,在电子显微镜下,有时仍可见到有肾小管上皮细胞的线粒体变形,内质网消失,微纤毛脱落,有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变,只有发生播散性血管内凝血时,才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性血栓。到病期的第5-6天,坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整,则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上,使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者,则上皮细胞多不能再生,缺损处由结缔组织代替。