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概述


  糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症,是糖尿病全身性微血管病变表现之一,临床特征为蛋白尿,渐进性肾功能损害,高血压,水肿,晚期出现严重肾功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国人口人均寿命延长,生活饮食习惯,结构的改变,糖尿病的患病率呈直线上升趋势,且由于治疗方法的改善,生存时间的增加,从而肾脏及其它并发症也增加。据最新统计,我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。在美国,糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位,约为35%-38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高,约为35%-50%,Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中,Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型,故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病肾病在中医学文献中,既属消渴病,又归属于肾病范畴内的水肿,尿浊,胀满,关格等疾中,病机则以肾虚为主,初期精微外泄,久则气化不利,水湿内停,甚则浊毒内蕴,脏气虚衰,易生变证,总属本虚标实之病。

病因

  糖尿病肾病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质脂肪代谢障碍,而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏这些损害可以累及肾脏所有的结构,但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系,又称为糖尿病肾病,是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情不可逆转往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。
  糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者,蛋白尿是糖尿病肾病最早表现,发病机制十分复杂,尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的,主要有以下几个方面:
  1、肾血流动力学异常
  在糖尿病肾病发生中,起关键作用,甚至可能是始动因素。
  (1)高血糖时,肾小球内高灌注,高滤过状态,跨毛细血管壁压力增高,使系膜细胞扩张,上皮细胞足突融合和产生致密小滴,肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。(2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高,使基膜增厚,最终形成系膜的弥漫性、结节性病变,发生肾小球硬化。
  (3)在压力增高的情况下,蛋白滤过增加,亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜,促进基质增生,形成恶性循环,并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
  2、高血糖症
  糖尿病肾病发生与高血糖密切相关,血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展,良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生,细胞外基质增多,系膜扩张,肾小球基底膜增厚等。
  3、遗传因素
  多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变,一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现,糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象,在一些有高血压家族史的糖尿病患者中,糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外,在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
  4、高血压
  与糖尿病肾病发生无直接关系,但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化,加重尿白蛋白的排出。
  糖尿病肾病症状
  早期多无症状,血压可正常或偏高。用放射免疫法测定尿微量白蛋白排出量>200微克/分钟,此期叫做隐匿性肾病,或早期肾病。如能积极控制高血压及高血糖,病变可望好转。如控制不良,随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病,此时可有如下临床表现:
  1、蛋白尿 开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变,尿中仅有微量白蛋白出现,为选择性蛋白尿,没有球蛋白增加,这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大,大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿,随病变的进一步发展,尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿,如果尿蛋白超过3克/日,是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展,直至出现肾病综合征。
  2、浮肿 早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿,少数病人在血浆蛋白降低前,可有轻度浮肿,当24小时尿蛋白超过3克时,浮肿就会出现。明显的全身浮肿,仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。
  3、高血压 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压,而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。
  4、肾功能不全 糖尿病性肾病一旦开始,其过程是进行性的,氮质血症、尿毒症是其最终结局。
  5、贫血 有明显氮质血症的糖尿病病人,可有轻度至中度的贫血,用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致,可能与长期限制蛋白饮食,氮质血症有关。
  6、其它症状 视网膜病变并非肾病表现,但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为,无糖尿病视网膜病变,不可能存在糖尿病性肾病。

分期

  Ⅰ期:以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致,但是可逆的,经过胰岛素治疗可以恢复,但不一定能完全恢复正常。
  Ⅱ期:该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。
  Ⅲ期:又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20--200μg/ min,病人的血压轻度升高,开始出现肾小球的荒废。
  Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克),水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重,对利尿药反应差。
  Ⅴ期:即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病,由于肾小球基膜广泛增厚,肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废,肾脏滤过功能进行性下降,导致肾功能衰竭。

治疗


  (一)内科治疗
  1.糖尿病的治疗:
  (1)饮食治疗:目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人,在饮食上除限制钠的摄入外,对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d),必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。
  (2)药物治疗:口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
  2.抗高血压治疗:
  高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化,要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低,舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入,戒烟,限制饮酒,减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换抑制剂,常与离子拮抗剂合用,也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。
  (二)透析治疗
  终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗,主要有两种方式:长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析,因为它不增加心脏负荷及应激,能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素,操作方便费用节省,但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。
  (三)肾或肾胰联合移植
  只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
  关于本病的防治,重在预防,预防之道在于防患未然,矫正所有危险因子,包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前,严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。
  (四)活血化瘀、清除生新应对糖尿病肾病
  近年来,随着糖尿病发病率的日益提高,糖尿病肾小球硬化症即糖尿病肾病也在迅速增加。由于缺少能够延缓糖尿病肾病进展的措施,患者从早期尿微量白蛋白排泄率提高,到临床糖尿病肾病出现蛋白尿、水肿、高血压等,肾功能损害常不断加重,直至终末期肾衰尿毒症,最终难免要接受透析和肾移植。因此,如何阻止糖尿病肾病病情进展,已成为医学研究的热点和难点。在这一阶段,采取什么样的措施才是最佳治疗思路?这是广大糖尿病肾病患者必须搞清楚的问题。
  活血化瘀、清除生新治法是糖尿病并发症活血化瘀治法的继承与发展。中医学认为:糖尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气,阴损及阳,气阴两虚,阴阳两虚,久病入络,痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结,形成“微型症瘕”,使肾体受损,肾用失司所致。石家庄肾病医院推出了微化中药活血化瘀散结、修复生新的治则。临床糖尿病肾病阶段,由于肾元受伤,气化不行,浊毒内生,浊毒可更伤肾元,耗伤气血,阻滞气机升降出入,最终可表现为尿毒症“关格”危候。治疗则当重视化浊解毒,以保护肾功能为要务。微化中药渗透治疗糖尿病肾病的研究”结果显示:中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。可减轻糖尿病肾病肾脏病理,减轻肾小球细胞外基质增生,降低肾小球硬化率。
  微化的中药最主要的作用是活血化瘀通络作用。糖尿病肾病最主要的病理改变是肾小球硬化,和基底膜的损伤。微化处理后,药物活性物质选择性地靶向定位于各级动脉血管,与其紧密融合,促使肾动脉扩张,增加肾脏的有效血液灌注,增加对受损肾小球的供氧,从而改善微循环,促进新陈代谢,从而有效缓解和恢复肾小球的硬化状态。
  经过微化处理后的中药可充分发挥传统中药治病于本特点,使破碎的中药分子链再次有效链结,形成新功能的同时。还可针对受损伤的肾小球基底膜,去除沉积在基底膜上的免疫复合物与病变组织,修复受损的基底膜。这一方法主要是修复糖尿病肾病病变的基因和受损的肾脏病变细胞,并激活受损组织细胞内DNA复制,促使受损肾脏结构改变,使受损肾脏功能得到恢复。所以,修复之后,由于引起病变的根本原因被消弥于无形,糖尿病肾病尿蛋白必然会逐渐减少直到消失,且这种消失是随着病因的清除而消失的,所以很难出现反复,当然更不存在停药后症状的反弹。
  糖尿病肾病在前期蛋白尿期失治后很容易发展到肾功能不全、尿毒症阶段,导致体内大量“毒素”积聚。祛瘀清除是微化中药活性物质另一大治疗特点,在选择性靶向定位于病灶后,经过第一阶段的扩张肾动脉、增加供氧及改善微循环,与病变组织和免疫复合物紧密融合,对病灶的攻击力突然暴发,将免疫复合物及增生的系膜细胞、基质、硬化的肾小球等病变组织彻底击碎、裂解,分解成细小的碎片,随血液循环代谢排出。这个过程的临床表现为:尿蛋白、潜血开始减少,血肌酐开始下降,各种化验指标趋于稳定,只要不受易感因素影响,该阶段的清除功能会持久发挥下去。对于糖尿病肾病肾功能不全或尿毒症期具有较好的治疗效果。
  修复生新过程对于糖尿病肾病肾功能不全或尿毒症阶段必不可少的作用,肾功能的恢复有赖于肾脏组织的修复生新。在肾脏经历了活血、祛瘀的病理演变过程后,开始全面进入生新修复阶段。肾脏的病损部分及各项功能得到根本性的好转,最终使临床症状及化验指标走向正常。
  现代医学治疗糖尿病肾病非常重视降糖、降压等对症措施。降糖治疗,糖尿病肾功能不全患者首选胰岛素,有时也可用口服降糖药糖适平,或加用拜唐苹。降压治疗,国外研究发现:血管紧张素转移酶抑制剂洛丁新可延缓肾衰进展。2001年5月19日,美国高血压学会第16届年度科学大会报告了一项被称为“里程碑”的随机、安慰剂对照研究,结果显示血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂氯沙坦,可将2型糖尿病肾病终末期肾病或透析的危险性降低28%。其他降压药物如钙离子拮抗剂、β受体抑制剂(如倍他乐克等)也可酌用。另外,糖尿病肾病肾功能不全出现贫血、感染、心衰、酸碱平衡失调、水电解质紊乱者, 则应给予相应的对症处理。
  糖尿病肾病治疗一直是肾病和糖尿病治疗专业机构研究的对象。糖尿病发展到糖尿病肾病分阶段,肾病的治疗更重于糖尿病。糖尿病只要血糖控制后理,十年、几十年也许不会出现生命危机。一旦出现肾病,肾病危害远大于糖尿病,肾病不易控制,如有治疗不当则会很快发展到肾功能不全或尿毒症。因此,早期进行正确的治疗确可延缓肾功能不全的病理进展,改善血肌酐、血尿素指标,延长寿命,改善临床症状,提高生存质量。

注意事项


  1.多饮水,保持每日饮水量和尿量在1500-2000ml左右,以利于代谢废物的排出。
  2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,并选择优质蛋白质如鱼和肉等。
  3.严格控制血糖,以为高血糖会加重糖尿病肾脏病变的发展。
  4.严格控制血压,尽量使血压控制在130/80mmHg以下5.避免服用对肾脏有损害的药物
  5.禁止吸烟,这是因为高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟等是加重糖尿病肾病的重要因素。
  对于糖尿病的病人,只要很好地控制糖尿病,即可防止、延迟或减少糖尿病性肾病的发生。在饮食控制的基础上,恰当地应用降糖药物,可以防止继发肾脏损害。糖尿病肾病不宜用皮质激素,它不但对蛋白尿和肾病综合征无效,而且会招致感染和使糖尿病更难于控制。对肾病综合征水肿较严重的,可用利尿剂。有高血压的,宜用降压治疗,血管转换酶抑制剂不但对高血压,而且对蛋白尿和延缓肾功能衰竭的发生,均有好处,可常规使用。肾衰的治疗与一般的肾衰相同。但应该指出的是,糖尿病有时会同时有原发性肾病综合征,这时,就应使用皮质激素治疗,不然,会加速肾脏的损害。
  需要注意的是,糖尿病肾病发生肾衰时,对胰岛素用量需作精细调节。应监测血糖作为用药指标,而不能用尿糖作指标。糖尿病肾病在需要透析时由于病人常有动脉硬化、冠心病、视网膜病变等,故不适宜作血透,临床应用救肾四联疗法在控制血压、减少蛋白漏出的同时,还可以有效的修复受损肾脏及残损肾功能,控制及延缓肾病终末期尿毒症的到来。

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