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概述


  上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症,病死率高达8-13.7%。近十几年来,由于急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素,99m锝(99mTc)腹部扫描的广泛应用,对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

病因

  上消化道出血的病因很多,常见为消化性溃疡,急性胃黏膜病变,食管胃底静脉曲张以及胃癌

临床表现

  1.呕血和(或)黑粪;
  2.出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴,肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白,四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到,脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等,若处理不当,可导致死亡;
  3.氮质血症;
  4.中度或大量出血病例,于24小时内发热,多在38.5度以下,持续数日至一周不等;
  5.体征:消瘦,左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛,呕血呈条状血块,提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病,如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤,见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

诊断依据


  1.有引起上消化道出血的原发病,如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;
  2.呕血和(或)黑便;
  3.出血不同程度时可出现相应的表现,轻者可无症状,严重者可发生出血性休克;
  4.发热;
  5.氮质血症;
  6.急诊内镜可发现出血源。

治疗原则

  1.积极控制出血;
  2.治疗原发病;
  3.必要时输血及手术治疗。

辅助检查

  1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因,根据出血情况采取相应的措施,因此检查专案以框限“A”为主,尤其及早进行急诊内镜检查;
  2.当出血严重且出血部位难以确定,特别是内镜检查未发现明显出血源,检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。

疗效评价


  1.治愈:活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;
  2.好转:活动性出血基本停止或仍有少量出血,休克纠正、大便潜血阳性;
  3.未愈:经内外科多方治疗,出血仍难以控制,病情恶化。

护理

  按内科及本系统疾病的一般护理常规。
  病情观察]
  1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
  2.在大出血时,每15—30min测脉搏、血压,有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
  3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
  4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。
  对症护理]
  (一)出血期护理
  1.绝对卧床休息至出血停止。
  2.烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
  3.耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张、恐惧心理。
  4.污染被服应随时更换,以避免不良刺激。
  5.迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出
  血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。
  6.注意保暖。
  (二)呕血护理
  1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。
  2.行胃管冲洗时,应观察有无新的出血。
  一般护理
  1.口腔护理出血期禁食,需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口
  腔清洁、无味。
  2.便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。
  3.饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;
  出血后3d未解大使患者,慎用泻药。
  4.使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规。
  5.使用特殊药物,如施他宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹
  泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。
  健康指导
  1.保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。
  2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。
  3.适当的体育锻炼、增强体质。
  4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
  5.在好发季节注意饮食卫生,注意劳逸结合。
  6.对一些可诱发或加重溃疡病症状,甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

预防

  引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位,急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法,只要病人不是正在呕血或处于休克状态,就可以在出血24-48小时内进行,诊断正确率达95%以上,且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊,在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影,对血管性病变引起的出血有较大诊断价值,并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外,放射性核素显像,亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗,特别是大量出血,必须分秒必争,积极补充血容量,纠正休克是处理出血的首选措施,在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

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