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概述

  胃食管反流是指胃内容物,包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰等反流入食管,分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常,以至les压力低下而出现的反流,引起一系列临床症状和并发症。

病因和发病机制


  (一)抗反流屏障功能低下 ①les压力低下:les压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下,当有吞咽动作时les反射性松弛,压力下降,通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内,然后又恢复到正常水平,并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流;当胃内压和腹内压升高时,les会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压,起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流人食管。②les周围组织作用减弱如:缺少腹腔段食管,致使腹内压增高时不能传导腹内压至les使之收缩达到抗反流的作用;小婴儿食管角(由食管和胃贲门形成的夹角、his角)较大(正常为30°~50°);横胳脚肌钳夹作用减弱;隔食管韧带和食管下端粘膜辩解剖结构发生器质性或功
  能性病变时等,均可破坏其正常的抗反流功能。
  (二)食管廓清能力降低 正常情况下,食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用以缩短反流物和食管粘膜的接触时间;当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时,食管通过蠕动清除反而物的能力即下降,同时也延长了反流的有害物质在食管内的停留时间,增加了对粘膜的损伤。
  (三)食管粘膜的屏障功能破坏 屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应构成。反流物中的某些物质(主要是胃酸、胃蛋白酶、次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)使食管粘膜的屏障功能受损,粘膜抵抗力减弱,引起食管粘膜炎症。
  (四)胃、十二指肠功能失常 ①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加,当胃内压增高超过les压力时可诱发les开放;胃容量增加又导致胃扩张,致使贲门食管段缩短,使抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时,贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。

临床表现


  (一)呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。80%以上患儿生后第一周即出现呕吐,轻重程度不一,多数发生在进食后,有时在夜间或空腹时,严重各呈喷射状;呕吐物为胃内容物,有时含少量胆汁,也有表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。
  (二)反流性食管炎 常见症状:①烧灼感:见于有表达能力的年长儿,位于胸骨下端,饮用酸性饮料可使症状加重,服用抗酸剂症状减轻;②咽下疼痛:婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食,年长儿诉咽下疼痛,如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难;③呕血和便血:食管炎严重者可发生溃疡和糜烂,出现呕血或黑便症状。
  (三)barrette食管 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并
  症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘。
  (四)其他全身症状
  1、吸入综合征 反流物直接或间接引发呼吸系统疾病,表现为反复呼吸道感染慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎早产儿呼吸暂停和窒息、婴儿猝死综合征等。
  2、营养不良 见于80%左右的患儿,主要表现为体重不增和生长发育迟缓
  3、其他 如:声音嘶哑、中耳炎、具窦炎、反复口腔溃疡龋齿等。
  部分患儿可出现精神、神经症状:①sandifer综合征:是指病理性ger患儿呈现类似斜颈样的“公鸡头样”的姿势,同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血;②婴儿哭吵综合征:表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

诊断


  ger临床表现复杂且缺乏特异性,仅凭临床症状难以区分生理性ger或病理性ger。目前,依靠任何一项辅助检查均很难确诊,必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到ger存在的可能性,必须针对不同情况,选择必要的辅助检查,以明确诊断。

治疗

  一、一般治疗
  生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15—20cm是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES压力,削弱食管上皮的保护功能,故GERD患者应戒烟戒酒。避免睡前3h饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。
  二、药物治疗
  如果通过改变生活方式不能改善反流症状者,应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用。
  (一)H2受体阻滞剂
  H2受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流浓对食管教膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管教膜的愈合。
  目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受体阻滞剂,其和受体结合力较雷尼替丁、法莫替丁强,对泌酸的抑制作用也较强。
  (二)质子泵抑制剂
  在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase),该酶是介导胃酸分泌的最终途径,能将细胞外的K+泵入细胞内,而将H+泵出细胞外,H+与CL_结合形成胃酸。质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑。
  (三)促动力药
  GERD是一种动力障碍性疾病,常存在食管、胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀、暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、 红霉素等。
  (四)粘膜保护剂
  硫糖铝作为一种局部作用制剂,能通过粘附于食管粘膜表面,提供物理屏障抵御反流的胃内容物,对胃酸有温和的缓冲作用,但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌,对LES压力没有影响。硫糖铝每次1g,每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为,硫糖铝对GERD无效。
  铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对粘膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于粘膜表面。现已在临床上广泛应用。
  (五)其他药物
  现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础,很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗GERD。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Mittal发现阿托品通过降低胃张力降低LES压力,同时能降低TLESR的发生频率。CCKa拮抗剂如Loxiglumicle能减少TLESR,但不影响吞咽时LES的松弛。而且,Loxiglumicle还能加快胃排空及结肠转运。临床研究发现其副作用少,但需注意因其减慢胆囊排空而致胆石症的作用。另一类能降低TLESR的药物是N0合成酶抑制剂,如NG-单甲基-L-精氨酸不仅能抑制由于胃扩张诱发的TLESR,而且还能加速食管蠕动速度及振幅。此外存在于脑干的Y氨基丁酸(GABA)是一种重要的中枢性抑制性神经递质,其与TLESR发生有关。GABAB受体激动剂如Baclofen能使反流发作次数从1.0次h(0.3—2.7)显著降至0.3次/h(0一1.0),使TLESR从5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8),使LES基础压从8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成为GERD治疗的有效药物。
  (六)联合治疗
  抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2—3级食管炎患者经西咪替丁1g/d联合西沙必利40mg/d治疗12周后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。长时间的pH监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效的减少反流总数、直立位反流及餐后反流,减少GERD的复发。
  维持治疗
  胃食管反流病是一种慢性且极易复发的疾病,应长期治疗。Klinkeberg—Knol等报道经奥美拉唑40mg/d治愈后,在药物减量的12个月中的复发率为47%,强调维持治疗是控制GERD的关键。
  以奥美拉唑20mg每日一次作为维持剂量可以将复发率从54%--75%降至11%一23%。在一项26个月的随访研究中,发现反流症状的复发与LES低压相关,提示宜长期应用促动力药,西沙必利20mg每日一次能有效的防止复发。Vigeri提出,奥美拉唑20mg每日一次联用西沙必利10mg,每日3次为防止复发的理想方案。
  并发症的治疗
  胃食管反流病常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄,可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney),弯曲或成角的狭窄可以通过内镜预置的引导钢丝或在x线监视下进行扩张(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm时,则患者可无吞咽困难。如果狭窄进行性加重,每4—6月宜扩张1次,必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。
  对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和粘膜保护剂的治疗。Barrett's食管是GERD严重的并发症。因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗,3—6个月后内镜随访并活捡,以观察病情的进展程度,中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、员离子凝固术甚至局部食管切除。
  外科手术治疗
  凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。Belsey、Nissen及Hill胃底折叠术是目前临床上最使用广泛的三种抗反流手术。手术的目的是建立腹段食管,在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”以提高LES压力。对于食管体部运动功能尚正常的患者,NiSSen胃底折叠术常能取得较好疗效;食管体部运动功能障碍者手术疗效欠佳,且易发生术后吞咽困难,故不能手术或仅选择不完全性手术(即Toupet胃底折叠术)。抗反流手术对缓解症状及食管粘膜损伤的愈合有效率可达85%。但长期随访发现仍有10%复发率。抗反流手术常见的并发症为吞咽困难。迷走神经切断术对GERD没有任何益处。
  腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法,有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。

饮食

  胃食管反流病(GERO)是指胃内容物反流入食管引发烧心、泛酸、胸痛等症状和(或)并发症的一种疾病。据有关资料报道,西方国家发病率较高,GERD在成年人群中发病率可达20-30%,约有7%的成人每日有1次反流。我国2005年GERD的发病率是6.7%,从目前看,无论西方还是亚洲,本病的发病率呈上升趋势,且有年轻化趋向,部分病人得病后很容易忽视,不能得到及时治疗,使病情加重。
  由于本病与慢性咽炎胃炎、肺部疾病、心血管疾病等易混淆,往往有的患者因咽喉异物感,在五官科就诊;有的因胸痛在呼吸科就诊;有的因左前胸部疼痛,疑似心绞痛,而在心脏科就诊,所以必须通过多方面检查加以鉴别。
  西医治疗主要是通过抑制胃酸分泌,改善胃动力等进行治疗。中医对该病的辨证,属“泛酸”、“反胃”、“嘈杂”等范畴,中医理论认为“脾宜升则健,胃宜降则和”,胃气和顺通降,是饮食物贮存、消化、传送的基础。因肝气犯胃,郁热内生,或饮食不当,过食辛辣等,均可导致胃气该降不降,使胃内容物逆而向上,产生泛酸、烧心、胸骨后疼痛等一系列症状。我们发挥中医药优势,拟定了“降逆和胃方”,立足于清热和胃,止酸降逆治疗胃食管反流病,在临床上取得较好的疗效,具有抗反流的作用,久服也无不良反应,且可根据不同的体质差异,辨证后加减用药。“降逆和胃方”的组成是在古方左金丸、旋复代赭汤、香苏饮基础上合乌贝散加减而成。此外,对难治病例,也可采用中西医结合治疗。
  总之,胃食管反流病临床较为多见,病程较长,易反复,只要及时治疗,正规治疗,可以缓解症状和治愈,但必须注意饮食的调摄,纠正不良的生活习惯。主要方法如下:
  1、定时定量进食,饮食宜清淡(或少食多餐),晚餐不宜饱食,睡前4小时不宜进食。
  2、减少脂肪摄入,烹调宜煮、炖、烩为主,不用煎炸。
  3、戒烟酒。
  4、少食酸性饮料和甜食,如柠檬汁、巧克力等。
  5、忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物。
  6、增加蛋白质摄入,如瘦肉、鸡蛋清、牛奶豆制品等。

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