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疾病名称

  幽门梗阻(pylorus,obstruction of)

疾病概述


  幽门梗阻指的是胃的幽门部位,由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。它可分为不完全性梗阻和完全性梗阻两大类。 幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一,可发生在溃疡病的近期(即活动期)或晚期。其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃粘膜脱垂及胃结核等。
  当幽门附近有溃疡或炎性病变时,便刺激幽门括约肌,引起其痉挛或幽门区水肿,由此发生的梗阻,称为幽门不完全性梗阻,或称部分性梗阻。它是暂时的,但也可有反复发作。另外一种情况是,由于溃疡愈合后形成的瘢痕组织,或胃部手术后发生的粘连牵拉,或因癌瘤侵犯幽门窦,结果均可造成幽门区狭窄而出现梗阻,这种梗阻是很难或不能缓解的,称为完全性梗阻。
  有幽门梗阻的病人,常有上腹部胀痛、胀满、嗳气和返酸,尤其在饭后更明显;而呕吐则多在夜间发生,可以吐出隔日或隔夜的食物残渣,且有酸腐味,一般无胆汁。呕吐量可以很大,甚至一次可以达1升以上。呕吐后腹胀和腹痛可以减轻或暂时缓解,但这些症状可以反复出现,由于病人惧怕呕吐而自行限制饮食,再加上吃进的一点也多吐了出来,常很快就出现消瘦、脱水、尿少、便秘等,严重时可引起电解质和酸碱平衡紊乱,乃至代谢性碱中毒。对于长期患胃溃疡的病人,如果出现上述一系列病变,很可能是幽门梗阻,应该尽早到医院检查明确诊断,并进一步弄清梗阻的原因和性质,以便选择适当的方法予以治疗。

疾病分类

  消化内科

疾病描述


  幽门是消化道最狭窄的部位,正常的直径约1.5cm,因此容易发生梗阻。由于幽门通过障碍,胃内容物不能顺利入肠,而在胃内大量潴留,导致胃壁肌层肥厚,胃腔扩大及胃黏膜层的炎症,水肿及糜烂。临床上因病人长期不能正常进食,并大量呕吐,导致严重的营养不良,低蛋白血症及贫血,并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱。

症状体征


  一般病人都有较长溃疡病史,随病变的进展,胃痛渐见加重,并有嗳气、反胃等症状。病人往往因胃胀而厌食,抗酸药亦渐无效。由于胃胀难忍,病人自己用手指伸入咽部引诱呕吐。吐出物通常为数小时以前所进的饮食,不含胆汁,有腐败酸味。逐渐呕吐频繁,病人因惧腹胀,故晚间不敢进食,但每晚仍将白天所进饮食全都吐出,然后才觉舒适。胃逐渐扩张,上腹部饱满并诉有移动性包块,病人自己和家属都能看出,由于呕吐次数增加,脱水日见严重,体重下降。病人觉头痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多,可发生手足搐搦,甚至惊厥。尿量日渐减少。最后可发生昏迷。体征:病人消瘦,倦怠,皮肤干燥、丧失弹性,而且可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷。上腹膨胀显著,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音,振水音明显。能听到气过水声,但很稀少。Chvostek和Trousseau 征阳性。

疾病病因

  位于幽门或幽门附近的溃疡可以因为黏膜水肿、或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩,更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化,形成瘢痕性狭窄,因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。还有的成年人也可发生幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的,可以自行解除梗阻;黏膜水肿可随炎症减轻而获得消退。惟瘢痕挛缩所致幽门狭窄,则无法缓解。且不断地加重。幽门痉挛纯属功能性,其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关,虽属器质性病变,但可自愈;只有瘢痕性狭窄则非手术不能解决。产生幽门梗阻往往不是单一的因素,而是多种因素并存所致。因肿瘤造成的梗阻可参见胃癌

病理生理


  1.痉挛性幽门狭窄 位于幽门或幽门附近的溃疡,可以因为黏膜水肿或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩,致使幽门通过障碍,其梗阻为间歇性。
  2.水肿性幽门狭窄 由于溃疡活动,黏膜炎症水肿,可使幽门通过受阻,但炎症水肿吸收后,即可缓解,这种梗阻为暂时性。
  3.瘢痕性幽门狭窄 较常见。慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化,形成瘢痕性狭窄引起的幽门通过受阻,致使食物和胃液不能顺利地通过,这种梗阻属永久性,常需手术治疗。

诊断检查


  诊断:根据溃疡病史、典型症状以及X 线和胃镜检查结果,不难作出诊断。但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。
  实验室检查:血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血,血化学显示钠、钾、氯都低于正常,二氧化碳结合力和pH 值升高,二氧化碳分压亦高,呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿,可出现低蛋白血症。如贫血严重,大便潜血阳性,应考虑恶性溃疡之可能性。胃液检查,良性溃疡病的胃液酸度高,一般在50~l00mmol/h。如胃液中盐酸缺乏,须进一步做细胞学检查,以及其他检查以排除肿瘤。
  其他辅助检查:
  1.X 线检查 除透视下能见到巨大胃泡以外,应在洗胃后作X 线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难(图1)。如为幽门痉挛,可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2 后亦可观察到幽门松弛,因此容易鉴别,但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起之幽门狭窄,则难以在X 线照片上区别。经一段时间内科治疗以后,再作造影,如幽门梗阻情况好转,则可以说明有水肿的因素存在。此外,还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形,对于鉴别良性或恶性溃疡,亦有80%~85%的可靠性。
  2.胃镜检查 纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂,以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化,并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例,须作活组织检查。因此胃镜检查能为幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。
  3.盐水负荷试验 先将胃内存积的内容物抽吸干净,然后于3~5min 内注入生理盐水700ml,30min 以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml,说明无幽门梗阻;若抽出超出350ml 以上,则认为有梗阻存在。

鉴别诊断


  1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿 患者常有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。
  2.胃癌所致的幽门梗阻 患者病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X 线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。
  3.十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变 如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X 线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

治疗方案


  一般幽门梗阻的病人,不宜施行紧急手术;如经过3~5 天胃肠减压,病人能恢复饮食,病情逐渐好转,说明痉挛和水肿的因素得到消除,可继续观察。必要时重复钡餐检查。反之,如减压无效则说明为瘢痕性狭窄,必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据,无疑更须积极采取手术措施。
  1.内科治疗 矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题,因为丢失胃酸多,存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水2000ml,待尿量增加,便须加入氯化钾溶液40~60mmol(1g 氯化钾含钾13.3mmol),即15%氯化钾溶液20~30ml;低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充6~8g 的氯化钾。水分的补充则用5%~10%葡萄糖溶液。按每天基础需要量2500ml 计算,外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入液体量,除按血化学测定结果输入适量的电解质溶液外,不足水分以葡萄糖液补充。其次,是使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失,胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门痉挛或黏膜水肿所致,则于梗阻消除后,按溃疡病调节饮食和相应的药物。
  2.外科治疗 经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡,尤其是有恶变可疑者,于非手术疗法使炎症水肿消失后,应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术,如幽门成形术或胃空肠吻合术,不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术,后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主,而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,并作胃十二指肠吻合,曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术,但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁,在作幽门成形术时应将溃疡切除;但若溃疡是在后壁,则幽门成形术不能同时切除溃疡;只有行胃窦切除才能切除溃疡,或将溃疡旷置。总之,为幽门梗阻施行手术,首要任务是解决梗阻,其次是根治溃疡病,究竟那种术式效果好,主要根据病情来考虑:病人的年龄、全身情况、胃酸的高低、胃炎的程度,以及溃疡所在位置,还要考虑术者对各种术式的熟练程度。如病情不允许作复杂手术,可选择简单引流手术,以解决当务之急。

预防预后


  预后:经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后,90%以上可获得满意疗效。
  预防:积极有效的治疗溃疡病,防止出现痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。

并发症状

  病程较长,病人逐渐出现全身乏力,日益消瘦,体重下降,尿少、便秘,有时出现精神症状及手足搐搦等。

流行病学


  幽门梗阻也是胃十二指肠溃疡的常见并发症,占外科治疗溃疡病病人的10%~30%。在手术治疗的溃疡病人中,机械性幽门梗阻占5%~20%。

保健贴士

  1、幽门梗阻的病人忌用抗胆碱能或抗毒蕈碱药物。
  2、可进清流质,凡有渣及牛奶等易产气的流质均不可食。
  3、不要饥饱无常,不吃生冷刺激难消化食物!

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