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弱视



 

概述


  眼部无明显器质性病变,或者有器质性改变及屈光异常,但与其病变不相适应的视力下降和不断矫正或矫正视力低于0.9者均为弱视,可以发生于一眼或两眼。弱视(amblyopia)中最重要的为斜视性弱视,半数以上的弱视与斜视有关,从症状上来看,斜视为眼位异常,弱视是视力异常。两者关系如马车的两个轮子,屈光不正则象车轴,它粘结着两个车轮。弱视可以形成斜视,斜视可以导致弱视。弱视除与斜视有关的斜视性弱视外,尚有屈光异常、屈光参差等所形成的弱视。有屈光异常者不能得到矫正,就是增加照明或增强注视目标的对比度时,往往也不能使视觉得到改善。
  眼球没有器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9,而且矫正视力又达不到正常;或者有器质性改变及屈光异常,但与其病变不相适应的视力下降和不能矫正的称为弱视。弱视按程度分为轻度弱视(视力0.8~0.6)、中度弱视(视力0.5~0.2)、重度弱视(视力低于或等于0.1)。
  弱视眼并不少见,国外报告在普遍人群中,弱视的发生率2~2.5%,我国弱视发病率约占2~4%,弱视是一种常见的多发病。我们知道良好的视力不是先天获得的,婴儿出生时,视力不及人的1%,随着年龄的不断增长,双眼视细胞不断发育和完善。5岁以内是视功能发育的重要时期,视觉发育一直延续到6~8岁,如这个时期某种原因造成双眼视物障碍,视细胞就得不到正常的刺激,视功能就停留在一个低级水平,双眼视力低下,不能矫正,就形成了双眼弱视;若只能用一眼视物,久而久之反复刺激的眼视觉发育了,而不能注视的另一眼发育迟缓,就形成了单眼弱视。弱视在视觉发育期间均可发生,多在1~2岁就开始。弱视发病愈早,其程度就越重。

弱视与近视的区别


  弱视与近视根本不是一种病。近视眼是由于眼调节肌肉睫状肌过度紧张或遗传等原因造成眼轴变长引起的看远不清楚,看近清楚的眼病,戴镜后矫正视力多可恢复正常,而弱视是一种视功能发育迟缓、紊乱,常伴有斜视、高度屈光不正。戴镜视力也无法矫正到正常的眼病,两种病有本质不同。
  弱视对儿童视功能的危害比近视大得多。因为近视仅仅是视远时视力下降,不伴有其他视功能损害,视力矫正不受年龄限制;而弱视患儿不仅视力低下,不能矫正,不可能有双眼单视功能,无立体视,今后不能胜任驾驶、测绘及精细性工作,不仅影响工作前途,而且直接影响到我国人口素质。

弱视的病因

  引起弱视的病因比较多,归纳起来有以下原因:小儿斜视、较高度远视、近视和散光、先天性白内障、重度眼睑下垂以及先天的视中枢及视神经发育不良等。

弱视的分类

  根据病因不同弱视可分为:
  斜视性弱视:患者有斜视或曾有过斜视,同时伴有弱视,但无眼底异常。目前认为这是国为斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适,大脑视皮质主动抑制由斜眼黄斑传入的视觉冲动,该眼黄斑部功能长期被抑制,形成了弱视。这种弱视是斜视的后果,是继发的、功能的,因而是可逆的,预后是好的。但偶有少数原发性者即使在积极治疗下视功能改善也不显著。
  屈光参差性弱视:由于两眼黄斑部所形成的物象清晰度不等,即使屈光不正得到矫正,屈光参差所造成的物象大小仍然不等,致使双眼物象不易或不能融合为一,视皮质中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物象,日久遂发性弱视,这类弱视也是功能性的,因而可逆的。
  形觉剥夺性弱视:在婴幼儿期,由于角膜混浊、先天性白内障、或上睑下垂遮挡瞳孔,致使光线刺激不能充分进入眼球,剥夺了黄斑部接受正常光刺激的机会,产生功能性障碍发生弱视。
  先天性弱视:发病机理目前尚不十分清楚。Von Noorden推测新生儿常有视网膜或视路出血,可能影响视功能的正常发育。有些先天性弱视继发于眼球震颤。
  屈光不正性弱视:多为双侧性,发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者。双眼视力相等或相近。屈光不正性弱视多见于远视性屈光不正者。这种弱视因双眼视力相差不多,没有双眼物象融合障碍,故不引起黄斑部功能抑制,所以配戴合适的矫正眼镜后,视力自能逐渐提高,无需特殊治疗,但为时较长。
  从表面看,以上五种均是弱视,但在发病机理方面有本质区别。在斜视和屈光参差性弱视进入双眼的光刺激是等同的,双眼黄斑部都参与视功能的发生、发展过程,所以预后较好。但形觉剥夺性弱视是在婴幼儿期视功能尚未发育到完善或成熟阶段,视网膜未能得到足够的光刺激而未能充分参与视功能的发育过程,造成弱视,这种弱视不仅视力低下,且预后也差。单眼障碍造成后果较双眼者更为严重。所以由于眼病而遮盖婴幼儿眼睛时应特别慎重,以免形成剥夺性弱视(尤其6月以内的患儿)。
  综上所述,先天性及形觉剥夺性弱视预后较差;屈光不正性、斜视性、屈光参差性弱视预后较好。关键在于早期发现,及时和正确治疗,绝大多数视力可提高,获得正常视力的可能性也相当大。

弱视的预防


  诊治弱视的重要原则是“早发现,早治疗”。它直接影响弱视的治疗效果。视功能发育完毕后发现弱视,为时已完了,早期发现弱视在临床上有十分重要意义。可以从以下几方面着手:
  学龄前体检:一般的儿童尤其是幼儿园长大的儿童,3岁时经过简单的视力教认,绝大多数都会认视力表。有条件的幼儿园要对孩子视力每年进行一次普查筛选,家长也可自购一张标准视力表,挂在光线充足的墙上,在5米远让孩子识别。检查时一定要分别遮眼检查,不可双眼同时看,防止单眼弱视被漏检,反复认真检查几次,若一眼视力多次检查均低于0.8,则需带孩子到医院作进一步检查。一般认为检查最好不晚于4岁。
  及早发现异常苗头。弱视儿童往往有除了视力低下以外的其他表现,如斜视、视物歪头、眯眼或贴得很近等等。一旦发现孩子有斜视的现象,应尽早到医院眼科检查、确诊,因为约有1/2的斜视合并弱视。上述其他异常现象也要引起重视和注意,要到医院眼科检查是否由眼部疾患引起。
  另外,对于婴幼儿和不能配合检查视力的幼儿,可作遮盖试验大致了解双眼视力情况:有意遮盖一眼,让孩子单眼视物,若很安静而遮盖另眼却哭闹不安或撕抓遮盖物,那就提示未遮盖眼视力很差,尽早到医院检查。
  总之,弱视的早期发现主要靠家长、幼儿园、学校、医院的紧密配合,最主要的还是与孩子朝夕相处的家长本人。

治疗措施


  
  根据弱视程度和注视性质的不同,可选择不同的治疗方法如下:
  一中心注视性弱视
  一致主张采用主导眼全遮盖法即传统遮盖法(conventional occ-iusion),强迫弱视眼注视,并嘱在家做些描图、穿针、穿珠子等训练(精细目力的工作),以促进视力提高。
  二旁中心注视弱视
  各家意见不同,有些学者主张仍用主导眼遮盖法,认为弱视眼经强迫作注视眼后能自动改变旁中心注视为中心注视,并增进视力。亦有学者主张手术前宜先使旁中心注视转变为中心注视。才能在术后保持正视位,采用的方法有:
  1.增视疗法:采用有闪光装置的后像镜,以强光束照射黄斑以外的视网膜(假黄斑),闪光刺激前以镜中直径为3度或5度的黑色圆点遮住黄斑区,不使黄斑受强光照射,然后嘱病人看白色屏幕上黑色“+”的中心点,待产生负后像,即见一照亮的中心被一暗圈围绕着,借以训练正常黄斑注视功能,经多次治疗后,将旁中心注视转变为中心凹注视,以达到增视的目的。治疗期间弱视眼必须遮盖,直到中心凹注视重新建立,待视力增至0.6~0.7时,可用同视机进行双眼视训练或手术矫正眼位后进行训练。
  2.光栅刺激疗法:不同空间频率的黑白条纹或手术矫正眼位后进行训练。刺激治疗机,最容易使视觉神经轴突得到活化。
  刺激治疗机有一个旋转的光栅,上方置一块透明图案板,让患儿遮闭健眼在描绘趣味图案的过程中接受背景潜在的光栅刺激,使视兴奋,达到治疗效果,治疗后不必遮盖健眼。
  三红色滤光片疗法
  由于典斑区锥状细胞对红光较敏感,因此在弱视眼镜上加一红色滤光胶片(波长620~760mm),同时遮盖主导眼,能促使旁中心注视转变为中心凹注视,当注视性质转变后,可取消红胶片,继续用传统遮盖法治疗。
  游走性和黄斑旁注视眼用红胶片疗法尤为适宜。
  四压抑疗法(penalization)
  1958年Psandl和Pouliquen分别介绍此法。治疗原则是利用光学及药物方法减弱主导眼视力,同时促进弱视眼的功能,因无需遮盖,患儿容易接受,常使用的方法有下列数种:
  1.抑制主导眼看近:方法是主导眼每日滴1%阿托品,戴矫正镜片,弱视眼戴过矫+2.00D镜片,迫使弱视眼单独进行阅读或做近工作,适用于严重弱视,有或无旁中心注视者。
  2.抑制主导眼看远:方法是主导眼每日滴1%阿托品,戴过矫+3.00D镜片,只能看近,弱视眼戴矫正镜片,迫使单独看远,适用于轻度弱视或防止弱视复发及治疗异常视网膜对应。
  3.选择性压抑:方法是主导眼点阿托品,戴矫正镜片,弱视眼给过度矫正+2.00D,采用双光镜片,促使看近并消除调节性内斜视,适应症是弱视已基本纠正,但有调节性集合过程看近时有内斜者。
  4.交替压抑:方法是配二付眼镜,一融使右眼过矫+3.00D,另一副使左眼过矫+3.00D,不滴阿托品药水,每日交替换戴眼镜,适应症为双眼视力已基本相等,但异常网膜对应尚未纠正者;或因某种原因暂不能进行手术者,对年幼儿童斜视初期可预防弱视和发生异常网膜对应。
  #治疗弱视的方法
  第一步 矫正屈光不正
  弱视患者如存在近视,远视或散光等屈光不正,首先要配戴光学矫正眼睛,并要坚持配镜。
  第二步 适度遮盖健眼
  适度遮盖健眼可消除优势眼对弱视眼镜的抑制作用,强迫锻炼弱视眼.
  第三步 坚持使用新视觉弱视治疗仪
  坚持使用弱视治疗仪刺激和锻炼弱视眼,是目前治疗弱视的基本方法。

弱视治疗疗效评价标准


  1.无效:包括视力退步、不变或仅提高一行者。
  2.进步:视力增进二行及二行以上者。
  3.基本痊愈:视力恢复到≥0.9者。
  4.痊愈:经过三年随访,视力保持正常者。
  注:若有条件,可同时接受其他视功能训练,以求恢复双眼单视。

病因学


  一、斜视性弱视
  发生在单眼,患儿有斜视或曾有过斜视,常见于四岁以下发病的单眼恒定性斜视患者,其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动,长期抑制形成弱视,视觉抑制和弱视只是量的差别,一般为斜眼注射时可以解除抑制,而弱视则为持续性视力减退。斜视发生的年龄越早,产生的抑制越快,弱视的程度越深。
  二、屈光参差性弱视
  
  因两眼不同视,两眼视网膜成像大小清晰度不同,屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊,引起二眼融合反射刺激不足,不能形成双眼单视,从而产生被动性抑制,两眼屈光相并3.00D以上者,屈光度较高常形成弱视和斜视。以至被动性和主动性抑制同时存在。弱视的深度不一定与屈光参差的度数有关,但与注视性质有关,旁中央注视者弱视程度较深,这类弱视的性质和斜视性弱视相似,是功能性的和可逆的。临床上有时也不易区分弱视是原发于屈光参差,还是继发于斜视,此型如能早期发现,及时配戴眼镜,可以预防。
  三、屈光不正性弱视
  多为双眼性,发生在高度近视、近视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人,多数近视在6.00D以上,远视在5.00D以上,散光≥2.00D或兼有散光者。双眼视力相等或相似,并无双眼物像融合机能障碍,故不引起黄斑功能性抑制,若及时配戴适当眼镜,视力可逐渐提高。
  四、废用性弱视(形觉剥夺性弱视)
  在婴儿期,由于上睑下垂,角膜混浊,先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因,使光刺激不能进入眼球,妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激,因而产生了弱视,故又称遮断视觉刺激性弱视。
  五、先天性弱视或器质性弱视
  由于出生时黄斑出血,导致锥细胞排列不规则,在婴儿出生后双眼形成以前发生,因而预后不好。有些虽然视网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变,目前仍认为属器质性病变,因现有检查方法不能发现,此型为恒定性弱视,治疗无效。

临床表现


  一、视力和屈光异常
  弱视眼与正常眼视力界限并不十分明确,有的病人主诉视力下降,但客观检查,视力仍然1.0或1.2。这可能是患者与自己以前视力相比而感到视力下降。此外,可能在中心窝的视细胞或其后的传导系统有某些障碍,有极小的中心暗点,自觉有视力障碍,而在客观上查不出。
  如果弱视眼无器质性改变,而其视力在0.01以上,0.2以下者,多伴有固视异常。
  弱视与屈光异常的关系,远视眼占的经重多,+2.00D轻度远视占弱视的37.7%,近视出现轻度弱视的多,故弱视与远视程度高者有密切关系。
  斜视性弱视的重度弱视光斜视比外斜视多见。可能由于内斜视较外斜视发病要早的缘故。
  二、分读困难
  或称拥挤现象。
  用相同的视标、照明度和距离检查视力时,视标的间隔不同所测的值示不同。分读困难是弱视的一个特征。
  分读困难就是弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好。即对视力表上的单开字体(如E字)分辨力比对成行的字要强。
  分读困难的原因有多种说法:认为长期持续的存在着斜视致使锥体细胞群发生局限的轴向变化。看视标呈现向一侧歪扭变形而与其方向的视标相重。
  三、弱视只发生在幼儿
  
  双眼弱视是出生后至9岁期间逐步发展形成的。在此发展时期若出现斜视或形觉丧失等原因可导致缔视。9岁以后即使有上述原因也不会发生弱视。
  四、弱视只发生在单眼视病人
  若交替使用两眼者不会发生弱视。
  五、固视异常
  弱视较深者由于黄斑固视能力差,而常以黄斑旁的网膜代替黄斑作固视。偏心固视是指中心窝外固视,其形成的学说很多,但其表现有中心凹旁固视、周边固视、黄斑旁固视、游走性固视。
  弱视合并近视眼的治疗
  (1)遮盖法 此法用三层黑布作眼罩包盖健眼,抑制优势眼强迫弱视眼锻炼,根据患者年龄和视力,注视性质决定遮盖时间长短。年龄越小,遮盖时间越短,治疗近视眼期间要由医生定期检查。也可以用阿托品滴剂代替遮盖。阿托品可使远近视力暂时减退,是变相的遮盖法。
  (2)后象疗法 是矫治旁心注视,增进视力的方法,利用保护眼底中心凹区,用带3o,5o,7o圆形黑点的后象镜,6V15W强光照黄斑区,使其产生后象,抑止旁心注视,兴奋中央视功能,此时注视视标(十字或视力表可看见的E字),一日二次,每次反复做2~3次。
  (3)红色滤光法 眼底黄斑区只含锥细胞,锥细胞对红光敏感,迫使中心凹注视,抑制旁中心区,目前国内有不少此类治疗仪,滤光片波长就是620~700nm,生分钟闪烁60~80次为宜。
  (4)药物治疗法 适量补充微量元素锌、铜,因其与视网膜、视神经代谢有关,也有用左旋多巴口服后视力改善,须注意使用方法。
  此外还有视觉刺激仪,光刷治疗仪等都可治疗近视弱视,但弱视都有不同程度屈光度,故首先要矫正屈光不正,戴上适度的眼镜是很重要的。如果还伴有斜视,还应将斜视矫治,矫治方法有戴镜,手术。