干燥综合征(症)



 

疾病概述

  干燥综合征是一种自身免疫性疾病,以口、眼干燥为常见表现,并可累及肾、肺、神经系统、消化系统等多个系统,引起的全身器官受累。表现有肌肉无力、全身酸痛、干咳、胸闷、癫痫、软瘫、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹泻等。干燥综合征好发于绝经期以后或30-40岁的女性,发病率约0.3-0.4%,在老年人群中高达0.77%。但由于本病的临床表现多样化,易被忽视或误诊。人们如果出现以下症状,可能是干燥综合征的信号,应及时去风湿免疫科诊治。
  干燥综合征(Sjogren Syndrome,SS)是一种病因不明的慢性全身性炎性疾病.其特征为口,眼和其他粘膜干燥,并经常伴有某些自身免疫特征的风湿病(如RA,硬皮病和SLE),可见受累组织内淋巴细胞浸润. 干燥综合征的人群发病率高达0.4-0.7%,在老年人中可以高达3-4%而以中老年女性为多见。本病有系统性损害时如治疗不当,可使内环境紊乱,引起严重后果。
  1.口鼻干,吞咽馒头之类的食物困难,舌面干燥、溃疡或光滑如镜面。
  2.眼干泪少,异物感,眼睑反复化脓性感染,甚至视力下降。
  3.多个不易控制的龋齿,牙齿变黑,小片脱落。
  4.腮腺、颌下腺反复肿大、疼痛。
  5.全身乏力、低热、肌肉关节痛、肌无力。
  6.阴道、皮肤干燥、瘙痒,紫癜样皮疹,结节性红斑。
  本病是一种预后较好的自身免疫病,仅有少数患者有合并淋巴瘤的危险。有内脏损害者经恰当治疗,大多可缓解。及早发现,正确治疗,可预防因长期干燥造成的口眼干燥及肾、肺、肝脏等脏器的损害。

疾病描述


  干燥综合征(SS)是一个侵犯外分泌腺为主的,以口、眼干燥为常见表现的一种系统性结缔组织病,可分为原发性和继发性两种,前者除有口眼干燥外,多有其他系统损害,后者则与另一种肯定的接地组织病共存,最常见有类风湿关节炎,其次为系统性红斑狼疮,后者则与另一种肯定的结缔组织病共存,最常见有类风湿关节炎,其次为系统性红斑狼疮、硬皮病,皮肌炎。国内调查证实人群中患病为0.29%-0.77%,西方国家人群中患病率在风湿性疾病中占第二位,女性占90%以上,多在中年以后发病。

症状体征


  起病缓慢,多有乏力,甚至发热。
  1、口干 口干思饮,严重者进干食困难。由于唾液说而痛惜作用减低,易发生龋齿,原发性SS患者63%有龋齿。40%患者唾液腺肿大,呈对称性,表面平滑、不硬,腺体肿大可持续存在反复发作,很少继发感染。如腺体硬呈结节状,应警惕恶性变。
  2、眼干 患者有眼摩擦异物感或无泪,泪腺一般不肿大,或轻度肿大。
  3、皮肤粘膜 皮肤干燥、搔痒,常见的皮疹是紫癜,也有荨麻疹样皮疹,呈多形性、结节红斑。偶口唇干裂,口腔溃疡,鼻腔、阴道粘膜干燥。
  4、关节与肌肉 70%—80%有关节痛,甚至发生关节炎,但破坏性关节炎少见。可出现肌无力,5%发生肌炎。
  5、肾 近半数并发肾损害,常见受累部位是远端肾小管,临床表现有症状型或亚临床型肾小管酸中毒。前者表现血pH低下和尿不能酸化(pH>6)。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症者:(1)周期性低血钾性麻痹;(2)肾性软骨病;(3)肾性尿并崩症、近端肾小管受累表现有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2—微球蛋白尿。肾小球受累者少见,但预后很差。
  6、肺 17%患者有干咳,但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺泡冲洗液中有过多的炎症细胞,表明有肺泡炎症存在,仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降,但多无临床症状。
  7、消化系统 (1)萎缩性胃炎,胃酸分泌功能低下,胃酸缺乏;(2)小肠吸收不良;(3)胰腺外分泌功能低下;(4)肝肿大,血清转氨酶升高,有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变,此类患者对肾上腺皮质激素的反应较好。
  8、神经系统 因不同部位的血管炎而构成中枢神经系统不同水平的损害,症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。后者累及感觉纤维为主。
  9、血象 1/4—1/5出现白细胞及血小板减少,仅少数有出血现象。
  10、淋巴组织增生 5%—10%患者有淋巴结肿大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是,本病患者的淋巴瘤发病率比正常人群高44倍,在我国的150例SS的随诊过程中有2例出现淋巴瘤。SS在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后,血免疫蛋白水平可降低,自身抗体消失。

疾病病因

  1、遗传和性别 HLA与SS有相关性,如在欧美人中SS患者DR3、DR2的频率高于正常人,SS伴抗SSA和抗SSB抗体者的DQA1/DQB1的频率增高。女性发病率高,提示该病与性激素有关。
  2、病毒
  (1)EB病毒 原发性EB病毒感染常侵犯腮腺,但当时并不发生SS,然而从50%SS患者的腮腺液中可培养出EB病毒(正常人为20%)。病人腮腺内EB病毒DNA增加,说明病毒被活化,但此现象也见于其他免疫紊乱疾病,并非SS病所特有。因此,EB病毒不是SSD直接病因,它是作为一多克隆B细胞活化剂,可能延续或加重SS病人的免疫紊乱。
  (2)HIV—1病毒 人类免疫缺陷病毒HIV—1感染可产生口干、眼干、但与SS不同点在于腮腺高度肿大,是CD8+而非CD4+淋巴细胞侵犯组织,自身抗体(RF,抗SS—A抗体,抗SS—B抗体,抗核抗体)频率不增高,与HLA—DR5、DR6相关而不是同DR3、DR2相关。但SS患者血清与HIV蛋白—P24反应性增高。
  (3)HTLV—1(人T淋巴细胞病毒)感染可导致口干,眼干及成人T淋巴细胞白血病。
  3、免疫异常 患者唾液腺小叶出现大量淋巴细胞浸润,主要是DR抗原阳性的CD4+T细胞,B细胞占5%—10%。腺体内T细胞产生白介素2、白介素10、γ干扰素,B细胞产生类风湿因子和免疫球蛋白,腺体上皮细胞有强HLA—Ⅱ抗原体表现(而正常情况下无此现象),并分泌白介素1、白介素6。这些现象表明腺体内存在活跃的免疫反映,并参与组织损伤机制。

病因分类


  自身免疫:干燥综合征病人体内检测出多种自身抗体如抗核抗体、类风湿因子、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等以及高球蛋白血症,反映了B淋巴细胞本身的功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能低下。另外,本病T淋巴细胞亚群的变化即抑制性T细胞减少,反映了细胞免疫的异常;遗传基础:在对免疫遗传的研究测定中,医学家发现人类白细胞抗原中,HLA-DR3、B8与干燥综合征密切相关,且这种相关又因种族的不同而不同,如西欧人与HLA-B8、DR3、DW52相关,日本人与HLA-DR53相关,这说明干燥综合征有遗传倾向;病毒感染:目前至少有三种病毒如EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒被认为与干燥综合征有关,EB病毒能刺激B细胞增生及产生免疫球蛋白。有医学家在原发性干燥综合征患者中的涎腺、泪腺、肾脏标本中检测出EB病毒及其DNA基因。

病理生理


  病因和发病机制尚不明确。
  1、遗传和性别 HLA与SS有相关性,如在欧美人中SS患者DR3、DR2的频率高于正常人,SS伴抗SSA和抗SSB抗体者的DQA1/DQB1的频率增高。女性发病率高,提示该病与性激素有关。
  2、病毒
  (1)EB病毒 原发性EB病毒感染常侵犯腮腺,但当时并不发生SS,然而从50%SS患者的腮腺液中可培养出EB病毒(正常人为20%)。病人腮腺内EB病毒DNA增加,说明病毒被活化,但此现象也见于其他免疫紊乱疾病,并非SS病所特有。因此,EB病毒不是SSD直接病因,它是作为一多克隆B细胞活化剂,可能延续或加重SS病人的免疫紊乱。
  (2)HIV—1病毒 人类免疫缺陷病毒HIV—1感染可产生口干、眼干、但与SS不同点在于腮腺高度肿大,是CD8+而非CD4+淋巴细胞侵犯组织,自身抗体(RF,抗SS—A抗体,抗SS—B抗体,抗核抗体)频率不增高,与HLA—DR5、DR6相关而不是同DR3、DR2相关。但SS患者血清与HIV蛋白—P24反应性增高。
  (3)HTLV—1(人T淋巴细胞病毒)感染可导致口干,眼干及成人T淋巴细胞白血病。
  3、免疫异常 患者唾液腺小叶出现大量淋巴细胞浸润,主要是DR抗原阳性的CD4+T细胞,B细胞占5%—10%。腺体内T细胞产生白介素2、白介素10、γ干扰素,B细胞产生类风湿因子和免疫球蛋白,腺体上皮细胞有强HLA—Ⅱ抗原体表现(而正常情况下无此现象),并分泌白介素1、白介素6。这些现象表明腺体内存在活跃的免疫反映,并参与组织损伤机制。

诊断检查


  1.检验
  血、尿、便常规,肾小管酸化功能试验,血沉、类风湿因子、抗核抗体、免疫球蛋白、冷球蛋白及肝肾功能测定,特别需查抗SS-A(Ro)和SS-B(La)抗体,该抗体阳性对诊断有重要价值。
  2.胸部、受累关节X线片,脑CT及磁共振检查
  必要时作肾脏及腹部B超检查及上消化道内镜检查。
  3.其他检查
  唾液流率测定、腮腺造影、泪腺滤纸试验及角膜染色。必要时行口腔粘膜、淋巴结、肝肾活组织检查。
  4.诊断标准
  (1)口干燥征诊断标准:至少有2个下列试验异常:①未刺激的唾液流率下降;②唇腺炎含有1个以上的灶性淋巴细胞浸润;③唾液腺同位素造影异常。
  (2)干燥性角结膜炎诊断标准:①滤纸试验,5min内潮湿长度≤10mm;②泪膜破碎时间<10s;③角膜染色点>10个。
  (3)抗SS-A(Ro)、SS-B(La)抗体阳性。有上述3项或2项并除外其他结缔组织病和淋巴瘤等病,可确定诊断。

诊断标准

  1、干燥性角膜炎
  2、口干燥症
  3、血清中有下列一种抗体阳性:抗SS-A、抗SS-B、ANA>1:20、RF>1:20,具备以上3条并除外其它疾病者可以确诊。

常规治疗


  目前西医无特效药物,可用0.5%甲基纤维素滴眼及涂口腔改善症状,未有系统性损害或合并其他自身免疫病时要应用皮质类固醇(激素),也可应用免疫抑制剂、血浆置换术等方法。

治疗方案


  1.按内科一般护理常规护理。
  2.戒烟、酒,避免使用抗胆碱能药物。
  3.保持口腔清洁、勤漱口。
  4.人工泪液滴眼,睡眠前以眼药膏保护角膜。
  5.必漱平48mg/d,分3次服。
  6.补钾,适用于有肾小管酸中毒、低血钾性麻痹者。根据血钾,每日静脉可输入氯化钾6~9g,平稳后改服含钾枸橼酸合剂。
  7.糖皮质激素适用于合并有神经系统、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞降低、肌炎等症患者。泼尼松1.0mg/(kg•d),症状缓解后逐渐减量。
  8.免疫抑制剂如环磷酰胺1~2.5mg/(kg•d),口服或静脉注射,硫唑嘌呤1~2mg/(kg•d),口服。服药期间,每周复查2次血常规,并嘱病人多饮水。
  9.联合化疗适用于合并淋巴瘤者。

安全提示


  干燥综合征是一种以侵犯唾液和泪腺为主的慢性炎性自身免疫病,日常生活中所注意的细节很重要。
  1.保持心情愉快,听从医嘱,定期复查。
  2.饮食:多吃滋阴清热生津的食物,包括丝瓜、芹菜、黄花菜、藕和山药等,避免吃辛辣、油炸、过咸和过酸的食物,平时的营养品不能限制太严。
  3.尽可能避免使用的药物:能使外分泌腺体分泌减少引起口干的药物包括:
  (1)抗胆碱类药;
  (2)抗高血压药:α-阻滞剂(可乐定),β-阻滞剂(心得安);
  (3)利尿剂;
  (4)抗抑郁药:阿米替林、去甲阿米替林等;
  (5)肌痉挛药:胺苯环庚烯、美索巴莫;
  (6)泌尿系用药:乌拉胆硷、羟丁宁;
  (7)帕金森用药:卡比多巴、左旋多巴;
  (8)减充血剂:扑尔敏、左旋麻黄硷等。
  4.注意口腔卫生:口干、唾液少、龋齿和舌皲裂者要注意口腔卫生,防止口腔细菌增殖,有龋齿者要及时修补。每天早晚至少刷牙2次,选用软毛牙刷为宜,饭后漱口。
  5.忌烟酒,减少物理因素的刺激,平日用麦冬、沙参和甘草等中药泡水代茶饮保持口腔湿润。
  6.保护眼睛:眼泪少使眼干涩,防御功能下降,可引起角膜损伤,易发生细菌感染、视力下降及其它眼病,应注意防止眼干燥,可用人工泪液点眼,但作用时间短;病情严重者用可的松眼药水点眼,能较快缓解症状,但停药后易复发,不能长期使用,以免角膜变薄穿孔;有眼刺激症者用2%乙酰半胱氨酸眼液,3-4次/日。另外1%环孢素眼液滴眼,2-3次/日,可显著增加泪液分泌。