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肺水肿


  肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。本病可严重影响呼吸功能,是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,大汗淋漓,阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰,双肺布满对称性湿啰音,X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影,晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2 潴留及混合性酸中毒
  

治疗机理


  高压氧下肺泡内压及肺组织间压升高,超过毛细血管静水压时即可阻止毛细血管渗出;高气压可使呼吸道内气泡体积缩小或破碎,呼吸道变得通畅。
  高压氧下血氧含量增加,肺泡内氧分压与肺毛细血管内氧分压差增大,氧从肺泡弥散入血的量相应增加,纠正心、脑、肾等重要脏器的缺氧状态,防止肺水肿急性期因缺氧而致死。
  

诊断依据


  间质性肺水肿 1.肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2.肺血重新分布现象,即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗。3.支气管袖口征,支气管轴位投影可见管壁环形厚度增宽,边缘模糊,称为袖口征。4.间隔线阴影,其病理基础是小叶间隔水肿。可分为KerleyA、B、C线,以B线最常见,长度小于2cm,与胸膜垂直。5.胸膜下水肿,类似胸膜增厚,不随体位改变而变化。叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚。6.常合并心影增大。可有少量胸水。
  肺泡性肺水肿 1.肺泡实变阴影,早期呈结节状阴影,约0.5-1cm大小,边缘模糊,很快融合成斑片或大片状阴影,有含气支气管影像.密度均匀。2.分布和形态呈多样性,可呈中央型、弥漫型和局限型。中央型表现为两肺中内带对称分布的大片状阴影,肺门区密度较高,形如蝶翼称为蝶翼征。局限型可见于一侧或一叶,多见于右侧。除片状阴影外,还可呈一个或数个较大的圆形阴影,轮廓清楚酷似肿瘤。3.动态变化:肺水肿最初发生在肺下部、内侧及后部,很快向肺上部、外侧及前部发展,病变常在数小时内有显著变化。4.胸腔积液:较常见,多为少量积液,呈双侧性。5.心影增大。
  肾性肺水肿除上述影像特点外,还可表现有如下特点: 1.肺血管阴影普通增粗。2.血管蒂增宽。3.弥漫性分布:见于慢性肾炎尿毒症。肺野外带有较多阴影。

高原肺水肿


  疾病概述
  高原肺水肿是指近期抵达高原(一般指海拔3000米以上),出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰,患者感全身乏力或活动能力减低。
  预防:
  1、进入高原前多了解高原的气候特点,了解有关高原病的知识消除对高原环境的恐惧心理;
  2、进入高原之前,必须作严格的健康检查;
  3、注意保暖,防止受寒。
  4、初到高原一周内,要注意休息,逐步增加活动量,减少和避免剧烈运动,避免过度疲劳;
  5、患过高原肺水肿的人容易再次发病;
  6、药物预防:高原宁、红景天胶囊。
  治疗:因本病危重,如出现静息时呼吸困难、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰建议立即到当地医院救治。
  疾病分类
  心血管内科
  症状体征
  发病多见于海拔3000m以上地区。初次进入或重返高原者,在进入高原1~7d内起病,乘飞机进入高原者多在3d内发病。症状有头痛、呼吸困难、不能平卧、咯白色或粉红色泡沫痰,检查见发绀或面色土灰、肺部有大、中型湿啰音及痰鸣音等。
  疾病病因
  询问应注意以下内容:①接触高原的状况:是初次进入高原或回到平原居住一段时间后重返高原,或从高原至另一更高处;②发病地区的海拔高度;③从进入高原到发病经历的时间;④发病有无明显的诱因,如登高速度过急、体力活动过大、寒冷或气候改变、饥饿、疲劳、失眠、晕车、情绪紧张、上呼吸道感染等因素;⑤病后有无经吸氧或转往低处(3001m以下)病情自然好转史;⑥进入高原前或发病前有无类似症状发作。
  诊断检查
  1.应重视早期诊断。在急性高原病的基础上或有上感等诱因,并有下列条件之一者应考虑本病之可能:①呼吸困难、发绀、伴有阵咳、咯出粘液性或浆液泡沫痰。②夜间因阵发性呼吸困难而憋醒,烦躁,阵咳并多痰。③心率显著增快,心音强,P2亢进或分裂,心前区有Ⅱ级以上的收缩期吹风性杂音,偶有奔马律。肺部听诊有散在啰音或捻发音。
  2.肺部X线表现比临床体征出现早,诊断价值较大。肺野透光度减弱并有散在性片状或絮状模糊阴影,近肺门处更显著可形成蝶翼状;病变可呈局限性或两侧肺野不对称;重者絮影浓度高、范围广、融合成棉团状。
  3.实验室检查可根据病情作血、尿常规,血电解质及血气分析,肝、肾功能,心电图及其他检查。
  4.应与支气管哮喘及其他原因引起的肺水肿鉴别。如各种器质性心脏病引起的心源性肺水肿,肺部感染引起的肺水肿,以及其他物理、化学因子引起的渗透性肺水肿等。
  5.病程中注意是否合并肺部感染,注意观察有无休克、心力衰竭、早期昏迷、肺栓塞等并发症。
  治疗方案
  1.强调早发现、早诊断,采取就地救治的原则。应绝对卧床休息,取斜坡卧位。
  2.吸氧是治疗和抢救中的主要措施。病情严重者应高浓度(6~8L/min)加压给氧。有条件时用高压氧舱治疗。
  3.降低肺动脉压是治疗的重要环节。可用氨茶碱0.25,加入葡萄糖液20ml中缓慢静注,4~6h后可重复。或用酚妥拉明3~5mg,加入葡萄糖液20mi中缓慢静注,1~2/d,也可用10~20mg,加入5%葡萄糖液250~500ml中静滴。
  4.减少肺血容量可用脱水剂或利尿剂,如20%甘露醇250ml静滴,或呋塞米(速尿)20mg静注1~2/d。
  5.降低肺毛细血管通透性可用糖皮质激素,如氢化可地松200~300mg加入葡萄糖液250~500ml中静脉滴注,1/d。或地塞米松10mg静注、静滴或肌注,1~2/d。大剂量维生素C(3~5g)静滴也可应用。
  6.吗啡可用于端坐呼吸、烦躁不安,咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者。5~10mg肌内或皮下注射,必要时3~5mg用生理盐水10ml稀释后缓慢(5min以上)静注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡,或伴有支气管痉挛者,可用哌替啶50~100mg肌注。
  7.为预防和控制呼吸道感染,宜同时应用有效抗生素治疗。
  8.其他措施如去泡剂(乙醇或二甲基硅油)的应用,654-2肌注,或硝苯啶或硝酸异山梨酯)(消心痛)含服,硝酸异山梨酯(消心痛)气雾等。
  9.合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。
  10.鉴于长途转送对治疗不利,必须下转时掌握以下原则:①当地不具备医疗条件且救援短期难以到达;②路途短,运送条件好,1~2h可到达;③就地抢救后病情稳定,有医护人员护送;转送途中不应中断治疗。
  保健贴士
  1、早期轻症患者,注意适当休息,防寒保暖,避免烟酒,低盐饮食,配用一些镇静剂,血压多可下降。
  高原上要吃好三餐饭,有一条经验;早吃好、午吃饱、晚吃少。
  2、高原气压低,水的沸点也低,应用高压锅做饭,使员工吃上热饭,熟饭。注意改善主、副食品种花样,善用调味品,使菜肴味美气香,刺激食欲。
  3、进入高原的人,应进行防寒防冻教育,配备防寒用品,如棉衣、皮帽、棉鞋及手套等。在高原行军或旅行,应勤洗脚,勤换内衣,烤鞋垫,处理脚汗,手脚涂油脂,减少与金属及冰雪的直接接触。注意行军中的休息活动,如摩擦手脚,就地踏步,避免长时站立。

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