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霍乱

  霍乱(cholera),早期译作虎烈拉,是由霍乱弧菌所致的烈怀肠道传染病,临床上以剧烈无痛性泻吐,米泔样大便,严重脱水,肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征。霍乱弧菌包括两个生物型,即古生物型和埃尔托生物型。过去把前者引起的疾病称为霍乱,把后者引起的疾病称为副霍乱。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入《国际卫生条例》检疫传染病“霍乱”项内,并与霍乱同样处理。解放后我国已消灭本病,但国外仍有不断发生和流行,因此必须随时警惕本病的发生,认真做好预防工作。

病因

  霍乱弧菌分为两个生物型,一个中古典生物型即霍乱的病原体,另一个是爱尔.托生物型即副霍乱的病原体。这两个生物型除某些生物学特征有所不同外,在形态学及血清学性状方面几乎相同,霍乱弧菌为革兰氏染色阴性,对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素,正常胃酸可杀死弧菌,当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时,未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠,在碱性肠液内迅速繁殖,并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌,其分泌量很大,超过肠管再吸收的能力,在临床上出现剧烈泻吐,严重脱水,致使血浆容量明显减少,血液浓缩,出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐,电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。

临床表现


  潜伏期数小时至6天,突然起病,100%的病人有腹泻,腹泻为无痛性无里急后重感,每日大便数次甚至难以计数,量多,每天2000~4000ml,严重者8000ml以上,初为黄水样,不久转为米泔水水样便,少数患者有血性水样便或柏油样便,腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐,初为胃内容物,继而水样,米泔样,由于剧烈泻吐,体内大量液体及电解质丢失而出现脱水表现,轻者口渴,眼窝稍陷,唇舌干燥,重者烦躁不安,眼窝下陷,两颊深凹,精神呆滞,皮肤干而皱缩,失去弹性,嘶哑,四肢冰凉,体温下降,敌国液浓缩,脉搏细弱,心章低钝,血压下降,如不及时抢救危及生命,病人脱及及时得到纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常,部分病人出现发热反应,一般38~39℃,持续1~3天自行消退,目前霍乱大多症状较轻类似肠类。
  按脱水程度,血压、脉搏及尿量多少分为四型。
  (1)轻型,仅有短期腹泻,无典型米泔水样便,无明显脱水表现,血压脉搏正常,尿量略少。
  (2)中型,有典型症状体及典型大便,脱水明显,脉搏细速,血压下降,尿量甚少,一日500ml以下。
  (3)重型:患者极度软弱或神志不清,严重脱水及休克,脉搏细速或者不能触及,血压下降或测不出,尿极少或无尿,可发生典型症状后数小时死亡。
  (4)暴发型:称干性霍乱,起病急骤,不等典型的泻吐症状出现,即因循环衰竭而死亡。

诊断

  在夏秋季节对可凝病人应详细询问发病前一周内的活动情况,是否来自疫区,有无与本病病人及其污染物触史,以及是否接受过预防接种等,流行病学资料结合临床和实验室检查可做出诊断,凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者,应取粪便或呕吐物标本,尽快进行病原诊断,包括镜检、培养、分离,凝集试验及其它鉴定试验。
  (1)确诊标准:
  ①凡有腹泻呕吐等症状,大便培养霍乱弧菌阳性者。
  ②霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其它原因可查者。
  (2)疑似标准:
  ①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例,在病原学检查未确诊前。
  ②霍乱流行期,曾接触霍乱患者,有腹泻症状而无其它原因可查者。

治疗与护理


  (1)一般治疗与护理:
  ①按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6天后,粪便弧菌连续3次阴性为止,方可解除隔离,病人用物及排泄物需严格消毒,可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2~3%来苏儿,0.5%氯胺,还可用新药“84”消毒液消毒,病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度,以防交叉感染。
  ②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。
  ③饮食。剧烈泻吐暂停饮食,待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食,在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。
  ④水份的补充为霍乱的基础治疗,轻型患者可口服补液,重型患者需静脉补液,待症状好转后改为口服补液。
  ⑤标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本,送常规检查及细菌培养,注意标本采集后要立即送检。
  ⑥密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次,准确纪录出入量,注明大小便次数、量和性状。
  (2)输液的治疗与护理:
  ①输液量:按脱水程度补液,一般入院后最初2小时应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒,轻型补液要3000~4000ml,小儿每公斤体重100~500ml,中型补液4000~8000ml,小儿每公斤体重150~200ml,重型补液8000~12000ml,小儿每公斤200~250ml。
  ②输液内容:在开始纠正休克及酸中毒时,用生理盐水与1/6mol/L的乳酸钠或碳酸氢钠,待休克纠正后可增加葡萄糖注射液,有尿时即刻补钾。
  ③输液速度:所有低血容量休克患者入院30分钟应输入含钠液1000~2000ml,或30~60ml/分,入院最初的输液速度非常重要,如输液不及时可发生休克而死亡。或发生肾功能衰竭,休克纠正后将每日需要量均输完。
  ④输液的注意事项:为保证所需输量需用粗针头,选择易固定的较大血管,必要时建立两条静脉输液通道,输入液体应加温以免因大量输入低温液体引起不良反应,在整个输液过程中,密切观察患者有无心力衰竭肺水肿等临床表现,一旦发生立即通知医生,减慢输液速度,给氧气吸入、强心剂治疗。
  (3)对症治治疗与护理:
  ①频繁呕吐可给阿托品。
  ②剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。
  ③肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙、热敷、按摩
  ④周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后,血压仍不回升者,可用间羟胺或多巴胺药物。
  ⑤尿毒症者应严格控制体入量,禁止蛋白质饮食,加强口腔及皮肤护理,必要时协助医生做透析疗法。
  (4)病头治疗与护理:四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间,减少带菌现象,可静脉滴注,直至病情好转,也可用强力霉素、复方新诺明、吡哌酸等药治疗。

预防


  (1)管理传染源:设置肠道门诊,及时发现隔离病人,做到早诊断、早隔离、早治疗、早报告,对接触者需留观5天,待连续3次大便阻性方可解除隔离。
  (2)切断传播途径:加强卫生宣传,积极开展群众性的爱国卫生运动,管理好水源、饮食,处理好粪便,消灭苍蝇,养成良好的卫生习惯。
  (3)保护易感人群:积极锻炼身体,提高抗病能力,可进行霍乱疫苗预防接种,但效果不理想,理想的口服疫苗正在研究中。

研究


  霍乱由古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌引起的急性传染病。典型临床表现为腹泻、呕吐和由此引起的体液丢失、脱水、周身循环衰竭、电解质紊乱及低钾综合征等。若不及时抢救则病死率甚高。死亡的主要原因是低血容量性休克、肾功能衰竭和代谢性酸中毒,若能及时、足量、正确地补充液体并纠正电解质紊乱,则即使是重型患者,预后亦很好。由于起病急,传播快,影响人民生活、生产及旅游、外贸等正常交往,因而被世界卫生组织 (WHO)规定为必须实施国际卫生检疫的三种传染病之一(其余两种为鼠疫和黄热病),在中国属法定管理的“甲类”传染病。霍乱在1817~1923年的100多年间,在亚、非、欧美各洲,曾先后发生过6次世界性大流行。1820年(清嘉庆二十五年)霍乱传入中国,至1948年为止近130年中,大小流行近百次,6次世界性大流行无一不祸及中国。
  霍乱可分两型。长期以来由古典生物型霍乱弧菌引起的被称为霍乱,由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的称为副霍乱。这两型的临床表现、流行特征及防治对策基本相同,1962年5月第15届世界卫生大会后,国际上即不再?用既往习惯命名方式,而分别称之为霍乱(古典型)和霍乱(埃尔托型)。前 6次大流行于世界的是霍乱(古典型),而1961年始流行(所谓世界第7次霍乱大流行)的则是霍乱(埃尔托型);此型目前已波及世界五大洲100多个国家和地区,而且每年都有数十个国家或地区和数以万计甚至十几万的人发病。此型霍乱在中国历史上无记载,1961年首次出现于广东沿海,迄今已陆续波及20余省(自治区、直辖市),严重危害着人民的生命和健康。
  病原学 霍乱弧菌 (Vibrio cholerae)属弧菌科弧菌属。为革兰氏染色阴性弧菌。菌体短小,弧形或逗点状,运动活泼。能发?蔗糖和甘露糖,不发酵阿拉伯胶糖,皆与霍乱多价血清发生凝集。对营养要求简单,在普通蛋白胨水中生长良好。最适酸碱度为pH7.2~7.4,最适生长温度为37℃。由于对酸非常敏感而对碱耐受性大,可与其他不易在碱性培养基上生长的肠道菌相鉴别。两个生物型有相同的抗原结构,均属OI群霍弧菌,可分为小川(Ogawa)、稻叶(Inaba)和彦岛(Hikojima)等三个不同的血清型。既往流行的两型菌株中,总以小川血清型占绝对优势,但20世纪末稻叶血清型却明显增多。本菌能产生外毒素性质的霍乱肠毒素,可引起患者剧烈腹泻。自然突变也是本菌的特性之一,埃尔托生?型表现尤为明显。古典生物型的致病性一般强于埃尔托生物型。本菌对各种常用消毒药品比较敏感,一般易于杀灭。
  临床表现 霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。此菌对胃酸十分敏感,因而多数被胃酸杀死,只有那些通过胃酸屏障而进入小肠碱性环境的少数弧菌,在穿过小肠粘膜表面的粘液层之后,才粘附于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖,同时产生外毒素性质的霍乱肠毒素,引起肠液的大量分泌,结果出现剧烈的腹泻和反射性呕吐。
  人受染后,隐性感染者比例较大。在显性感染者中,以轻型病例为多,这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期可由数小时至5日,以1~2日为最常见。多数患者起病急骤,无明显前驱症状。病程一般可分为三期:
  ① 泻吐期多以突然腹泻开始,继而呕吐。一般无明显腹痛,无里急后重感。大便米泔样或清水样,每日数次到数十次甚至不可计数。呕吐多不伴有恶心,喷射样,其内容物与大便性状相似。约15%的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失,出现循环衰竭,表现为血压下降,脉搏微弱,血红蛋白及血浆比重显著增高,尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄受障碍,患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失,患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肉痉挛,特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征,如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失,可出现代谢性酸中毒,严重者神志不清,血压下降。②脱水虚脱期,患者的外观表现非常明显,严重者眼窝深陷,声音嘶哑,皮肤干燥皱缩,弹性消失,腹下陷呈舟状,唇舌干燥,口渴欲饮,四肢冰凉,体温常降至正常以下,肌肉痉挛或抽搐。患者生命垂危,但若能及时妥善地抢救,仍可转危为安,逐步恢复正常。③恢复期,少数患者(以儿童多见)此时可出现发热性反应,体温升高至38~39℃,一般持续1~3天后自行消退,故此期又称为反应期。病程平均3~7天。根据临床表现的严重程度,可将患者分为轻型、中型和重型。中型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重,一般较易诊断;而轻型患者则多被误诊或漏诊,以致造成传染的扩散。
  本病常见的并发症有酸中毒、尿毒症、心力衰竭、肺水肿和低钾综合征等,大都是由医疗或护理不当所引起。
  诊断 以临床表现、流行学史和病原检查三者为依据。血清学检查适用于病后追溯诊断,无助于早期确诊。诊断?须鉴别下述腹泻病:①痢疾;②由沙门氏菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒;③副溶血弧菌、非OI群霍乱弧菌引起的腹泻;④产肠毒素大肠菌(ETEC)性腹泻;⑤病毒性(特别是轮状病毒性)胃肠炎;⑥寄生虫性腹泻;⑦某些毒物(如有机磷农药、三氧化二砷等)引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻,不伴有呕吐,血压、脉搏正常,神志清楚,病程短,于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱,比较少见,起病后未见吐泻或脱水,而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭,病死率极高。
  流行环节 ?乱流行过程三环节分述如下。
  ① 传染源。是病人和带菌者。轻型患者中埃尔托型霍乱比古典型霍乱所占比例为大。带菌者分健康带菌、潜伏期带菌和病后带菌三种。健康带菌者的排菌时间较短,一般不超过7天。潜伏期排菌多在最末一两天,持续时间更短。病后带菌有两种情况:恢复期带菌自临床症状消失后3个月内带菌,绝大多数患者恢复期带菌的时间不超过一周,和慢性带菌(持续排菌超过3个月),这种情况少见,可能与胆囊或胆道的炎症有关。
  ② 传播途径。比较复杂,水、食物、生活接触和蝇均可单一地或交错地传播本病。由于水最易被粪

中医

  病名。又称触恶。泛指突然剧烈吐泻,心腹绞痛的疾病。《灵枢•五乱》:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。……乱于肠胃,则为霍乱。”《诸病源候论•霍乱病诸候》:“霍乱者,由人温凉不调,阴阳清浊二气有相干乱之时,其乱在于肠胃之间者,因遇饮食而变发。”《杂病源流犀烛•霍乱源流》:“皆由中气素虚,或内伤七情,或外感六气,或伤饮食,或中邪恶、污秽气及毒气,往往发于夏秋。”
  ①指剧烈吐泻且有传染性的病症。《伤寒溯源集•霍乱证治》:“此皆六气胜复之变也,……或为诸寒湿之间气客气所胜者亦然,且尤于阴晴风雨,酷暑暴寒之中,每每有之。一家之中,一里之内,或阖境皆然,乃时行寒湿也。”症见突然心腹绞痛,上吐下泻,躁乱烦闷,甚则转筋,手足厥逆等。治宜温阳散寒为主,如附子理中汤、急救回阳汤、活血解毒汤、急救回生丹、卫生防疫宝丹等。外治可用刺法、熨法、刮痧法等。危重时宜中西医结合抢救。
  ②指严重吐泻的病症。多因暑天感湿,或饮食失节所致。《医学入门》卷二:“三焦,水谷道路。邪在上焦,吐而不利;邪在下焦,利而不吐;邪在中焦,上吐下利。病因饮食不节,清浊相干,阴阳乖隔,轻者止曰吐利,重者挥霍扰乱,乃曰霍乱。”《医学心悟》卷三:“又有暑天受湿,呕吐泻利,发为霍乱。此停食伏饮所致。宜分寒热治之,热者口必渴,黄连香薷饮主之;寒者口不渴,藿香正气散主之。”根据病因与症状的不同,又分干霍乱、湿霍乱、暑霍乱、热霍乱等

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